LapLAND laparoskooppinen huuhtelu akuuttiin ei-faekulaanttiseen divertikuliittiin (LapLAND)

Tausta ja nykyinen tieto:

Viime aikoihin asti divertikulaarisairauden luonnollista historiaa ymmärrettiin huonosti, ja todisteet, jotka viittaavat yhteyteen toistuvien divertikuliittien ja perforaatioiden välillä, ovat lähes neljäkymmentä vuotta vanhat, mikä tekee sen merkityksestä nykypäivän käytännöissä parhaimmillaankin kyseenalaisena. Äskettäin näitä kysymyksiä on selvennetty, ja näyttää siltä, ​​että perforaatioriski yhden (käsitellyn) divertikuliittijakson jälkeen on luokkaa 2 % vuodessa, ja riski vaatia kiireellistä Hartmannin toimenpidettä tässä kohortissa on yksi 2000 potilaasta. vuoden seurannassa. Kuten kaikkiin kirurgisiin toimenpiteisiin, elektiiviseen resektioon liittyy tietty riskiprofiili, ja sairastuvuuden arvioidaan olevan 25-50 % (mukaan lukien avanneen muodostuminen 10-14 %:lla) ja kuolleisuuden 1-2 %:ksi. Nykyinen muoti (joistakin erimielisyydestä huolimatta) on kohti konservatiivisempaa lähestymistapaa rei'ittämättömän akuutin divertikuliitin hoitoon ja pois elektiivisestä sigmoidikolektomiasta ilman perforaatiota.

Perforoituneen divertikuliitin hoito kehittyy edelleen. Viimeisten 50 vuoden aikana hoidon taso on siirtynyt kolmivaiheisesta toimenpiteestä (1.Tyhjennys ja toimintakyvytön kolostomia, 2. Sairaan segmentin leikkaus, 3.Kolostomian kääntäminen ja jatkuvuuden palauttaminen) Hartmannin toimenpiteeseen, resektioon ja primaariseen anastomoosiin, hoitoon pelkällä antimikrobisella hoidolla huolellisesti valitussa (Hinchey Grade 2) populaatiossa. Koska laparoskooppisen leikkauksen oppimiskäyrä on alkanut tasaantua, resektioiden on osoitettu olevan yhtä turvallisia ja tehokkaita kuin perinteiset avoimet tekniikat.

Irlantilaiset kirurgit ovat aloittaneet laparoskooppisen huuhtelun laitoksen akuutin ei-faeculant-divertikuliitin hoitoon. Kuvattu leikkausmenetelmä sisältää laparoskopian, runsaan huuhtelun, viemärin asettamisen ja hoidon antimikrobisella hoidolla (laskimonsisäinen 72 tunnin ajan, jonka jälkeen suun kautta viikon ajan). Hyötyjä ovat alhainen kuolleisuus, avanteen välttäminen, minimaalinen haavainfektio, lyhyempi leikkausaika ja ei eroa uusiutumisessa verrattuna primaariseen resektioon ja anastomoosiin. Olemme osoittaneet, että laparoskooppisella huuhtelulla on selkeä kliininen etu verrattuna tavanomaiseen hoitoon (Hartmannin toimenpide tai primaarinen resektio ja anastomoosi) akuutissa ei-ulkoperäisessä rei'itetyssä divertikuliitissa, joten katsomme, että aika on kypsä virallistaa nämä löydökset suorittamalla monikeskus- kansallisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen - LapLAND (LAParoskooppinen huuhtelu akuutin ei-faeculant-divertikuliitin varalta).

Merkityksellisyys:

Rei'itetty divertikuliitti vaatii kiireellistä leikkausta. Tähän liittyy merkittäviä riskejä ja jopa 15 %:n kuolleisuus indeksiin pääsyn aikana on raportoitu . Vaikuttaa siltä, ​​että komplisoituneiden ja komplisoitumattomien sairauksien resektioihin liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus vähenevät laparoskooppisessa interventiossa avoimiin verrattuna. Todellinen kysymys on kuitenkin, onko resektio tarpeen tehdä vai onko huuhtelu riittävää. Ryhmämme on vahvistanut tämän toimenpiteen turvallisuuden tähän mennessä suurimmassa kohortissa24 prospektiivisessa monilaitostutkimuksessa, johon osallistui 100 potilasta. Esitimme vakuuttavia todisteita siitä, että laparoskooppinen huuhtelu on järkevä vaihtoehto resektiolle ei-faeculant perforated divertikuliitin vuoksi. Osoitimme alhaisen kuolleisuuden potilaiden rinnakkaissairauksista ja taudin vakavuudesta huolimatta. Pelkästään huuhtelun etuja olivat avanneen välttäminen ja haavainfektion väheneminen. Jopa 36 kuukauden seurannassa näytti siltä, ​​että myöhempi resektio näytti tarpeettomalta. Nämä havainnot vahvistettiin samankaltaisessa ranskalaisessa tutkimuksessa, joka julkaistiin tänä vuonna, ja jossa ei havaittu ylimääräistä sairastuvuutta tai kuolleisuutta, sairaalassaolojen vähentyminen ja avanteen muodostumisen hidastuminen. Kun uuden toimenpiteen (laparoskooppinen huuhtelu) turvallisuus on todettu, tavoitteemme on nyt muuttaa tämä vakiintunut tutkimussuunnitelma usean laitoksen satunnaistetun kontrollitutkimuksen protokollaksi, koska uskomme, että suora vertailu on ainoa tapa saada vakuuttava näyttö yksi modaliteetti toisen päälle.

Tiedon siirto/toteutus/konsolidointi:

Tähän mennessä saatu näyttö perforoidun divertikuliitin hoidosta perustuu eminentiteettiin perustuvan mielipiteen ja vanhentuneen retrospektiivisen analyysin yhdistelmään. Todellinen prospektiivinen analyysi, jossa verrataan hoidon standardia (Hartmannin tauti tai resektio anastomoosilla ja toimintakyvyttömällä avannella) ja "uutta hoitoa" (pelkästään laparoskooppinen huuhtelu) ei ole vielä julkaistu. Tavoitteet ja päämäärä:

Potilaiden tulosten vertaaminen tavanomaisen hoidon (Hartmannin tai resektion anastomoosin ja vajaatoimintaisen avanneen) ja "uuden hoidon" (pelkästään laparoskooppinen huuhtelu) jälkeen akuutin rei'ittäneen ei-faeculant-divertikuliitin hoitoon Irlannin sairaaloissa. Erityisiä tutkimuskysymyksiä ovat mm.

1. Mikä hoitomuoto aiheuttaa vähiten kuolleisuutta ja sairastuvuutta potilailla, joilla on ei-faeculant perforated divertikuliitti?
2. Vaikuttaako hoito sairaalahoidon pituuteen ja arkeen palaamiseen?
3. Tarvitsevatko potilaat, joille tehdään pelkkä laparoskooppinen huuhtelu, kiireellistä sigmoidektomiaa myöhemmin (vuoden sisällä)?
4. Onko laparoskooppisella huuhtelulla yksinään mitään etua avannettoman selviytymisen kannalta?

Strategia:

Irlannissa tehdään monikeskustutkimus, jonka tavoitteena on vertailla kahta hoitomuotoa potilaille, joilla on akuutti rei'itetty ei-faeculant-divertikuliitti. Leikkauskirurgi kerää prospektiiviset tiedot ennen leikkausta, intraoperatiiviset löydökset ja leikkauksen jälkeinen kulku. Kaikkia potilaita seurataan 12 kuukauden ajan ja seurataan primaarisesti (leikkaus- ja sairaalakuolleisuus) ja toissijaisesti (sairaala- ja kotiutuksen jälkeinen sairastavuus; avanneen muodostumisnopeudet; uudelleen esiintymistiheys divertikuliitilla rei'ityksen kanssa tai ilman.) päätepisteet kirjataan.

Tutkimuksen pääpiirteet:

Kaikki potilaat, joilla on kliinisiä oireita yleistyneestä vatsakalvotulehduksesta ja radiologisia todisteita vatsaontelonsisäisestä vapaasta ilmasta (erektiossa rintakehän röntgenkuvassa tai vatsan CT-skannauksessa), ovat kelvollisia tutkimukseen. Potilaalta pyydetään yksilöllinen suostumus. Heille annetaan suonensisäisiä nesteitä (standardihoito) ja suonensisäisiä antibiootteja (3. sukupolven kefalosporiini ja metronidatsoli). Kaikille potilaille annetaan profylaksia syvälaskimotromboosia vastaan ​​(kompressiosukat ja pienimolekyylipainoinen hepariini). Kun potilaat ovat saaneet riittävän nesteelvytyksen, he siirtyvät teatteriin hätätilanteessa.

Pneumoperitoneum muodostetaan tylpän napaaukon kautta. Kaksi 5 mm:n porttia sijoitetaan suprapubiseen ja oikeaan alempaan neljännekseen helpottamaan instrumenttien kolmiomittausta käsittelyn ja huuhtelun aikana. Peritoneaaliontelo tutkitaan perusteellisesti ja vaihe luokitellaan Hincheyn mukaan. Kaikille potilaille, joilla on ulosteinen peritoniitti, tehdään Hartmannin toimenpide tai primaarinen resektio ja anastomoosi paikallisten mieltymysten mukaan ja suljetaan pois tutkimuksesta tällä perusteella. Jos ulosteista peritoniittia ei ole, potilaat satunnaistetaan joko Hartmannin toimenpiteeseen tai primaariseen resektioon ja anastomoosiin (riippuen yksittäisen yksikön tavanomaisesta käytännöstä) tai laparoskooppiseen huuhteluun. Peritoneaalinen huuhtelu suoritetaan kaikissa neljässä kvadrantissa käyttäen vähintään 4 litraa lämmitettyä suolaliuosta, kunnes valuma on kirkasta. Laskimonsisäisiä antibiootteja jatketaan vähintään 72 tuntia ja suun kautta otettavia antibiootteja jatketaan viikon ajan. Suun nesteiden antaminen aloitetaan ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja sen jälkeen aloitetaan ruokavalio kliinisestä tilasta riippuen. Varhaista mobilisointia kannustetaan.

Opintojen hallinta:

Tätä monikeskuskirurgista kliinistä tutkimusta koordinoi RCSI:n Colles Instituten T&K-yksikkö. Colles Institute koostuu kansallisesta kirurgisesta koulutuskeskuksesta, tutkimus- ja kehityskeskuksesta ja kirurgisen teknologian innovaatiokeskuksesta. Tämän tutkimuksen projektipäällikkönä toimii herra Kieran Ryan, jolla on yli 10 vuoden kokemus kliinisten tutkimusten suorittamisesta sekä monien vuosien kokemus Irlannin terveysjärjestelmästä, mukaan lukien hänen roolinsa entisenä GCP-tarkastajana Irlannin lääkelautakunnassa. Kieran ja hänen tiiminsä varmistavat, että koe suoritetaan asiaankuuluvien määräysten, GCP-standardien ja protokollan vaatimusten mukaisesti. Tämä varmistaa tutkimuksen sujuvan sujumisen sekä tutkimustietojen ja potilaiden hallinnan eheyden.

Myös ulkopuolisista kirurgeista koostuva DSMB (Data & Safety Monitoring Board) perustetaan valvomaan tutkimuksen edistymistä ja varmistamaan, että potilaiden turvallisuus on tämän tutkimuksen eturintamassa.

Tiedonkeruu:

Leikkauskirurgi tai leikkausryhmän nimetty jäsen (läsnä leikkauksen aikana) suorittaa tiedonkeruun ja tallentaa ne sähköiseen pro-formiin tai sähköiseen tapausraporttilomakkeeseen. Se sisältää potilaan demografiset tiedot (ikä, sukupuoli), aiemman divertikulaarisen historian American Society of Anesthesiologists (ASA) -asteen ja erityiset rinnakkaissairaudet, suoritetut interventiot, suoritetut leikkaukset, avannemuodostuksen ilmaantuvuuden, uudelleeninterventiot indeksihoidon aikana (radiologinen tai leikkaus) sairaalassa sairastuvuus (sydäninfarkti, syvä laskimotukos, keuhkoembolia, haavatulehdus, vedenpoistoa vaativa absessi, urosepsis, munuaisten vajaatoiminta tai hengitysvajaus), kuolleisuus, aika palata ruokavalioon, aika kotiuttaa. Tarkemmat tiedot kirjataan postoperatiivisten käyntien yhteydessä - eloonjääminen ilman avannetta vuoden kuluttua, elossa olevien päivien lukumäärä kotiutuksen jälkeen, uusintatoimenpiteet 12 kuukauden sisällä, potilastyytyväisyys.

Hoidon standardointi kokeessa:

Potilaat voivat halutessaan vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa. Uudelleenlaparotomia voidaan tehdä leikkauskirurgin harkinnan mukaan, mutta kiinteitä indikaatioita ovat kliininen heikkeneminen tai paranemisen epäonnistuminen 48–72 tunnin sisällä leikkauksen jälkeen. Samanaikaisen sepsiksen mahdolliset pesäkkeet (hengitys-, virtsatie) tulee sulkea pois kliinisillä, biokemiallisilla tai radiologisilla tutkimuksilla.

Sairaalaan osallistuminen ja potilaskertymä:

Kaikki kelvolliset potilaat (katso poissulkemiskriteerit), jotka saapuvat osallistuviin sairaaloihin, joilla on rei'itetty divertikuliitti, rekrytoidaan tutkimukseen. Heille toimitetaan potilastiedote, ja leikkauskirurgi selittää heille tutkimukseen osallistumisen vaikutukset. Selvitetään, että haluttomuus osallistua tutkimukseen ei vaikuta negatiivisesti heidän hoitoonsa. Jos potilas on halukas osallistumaan tutkimukseen, hänelle hankitaan suullinen ja kirjallinen suostumus ennen siirtoa leikkaussaliin.

Näytteen koko Laskelma:

Suoritettuaan laajan kirjallisuuskatsauksen tutkimuksista, joissa verrattiin hoitokokonaisuuksia rei'itetyn ei-faeculant divertikuliitin hoitoon, otoskokolaskelmat osoittavat, että 100 potilasryhmä kussakin käsivarressa riittää havaitsemaan eron sairastuvuuden ja kuolleisuuden välillä ryhmien välillä (25 % vs. 10 % kaksipuolinen merkitys 5 % ja teho 80 %. Kaksipuolisen todennäköisyyssuhteen testissä käytettiin merkitsevyystasoa 0,05 ja tällä mallilla saavutettu merkitsevyystaso on 0,04997.

Riittävän otoskoon takaamiseksi 300 potilasta on täytettävä tutkimuksen kriteerit (mahdollistaa 100 poissulkemisen leikkauksen aikana). Potilaiden rekrytoinnin ei odoteta olevan vaikeaa, koska tähänastiset todisteet ovat vakuuttavia vähintään vastaavasta lopputuloksesta ja uskomme, että useimmat potilaat toivovat pääsevänsä huuhteluryhmään avanteen välttämisen toivossa. Kirurgin näkökulmasta laparoskooppinen huuhtelu on teknisesti vähemmän haastavaa ja aikaa vievää kuin perinteiset hoitomuodot.