LapLAND laparoszkópos öblítés akut nem faeculáns divertikulitisz esetén (LapLAND)

Háttér és jelenlegi ismeretek:

Egészen a közelmúltig a divertikuláris betegségek természetrajzát kevéssé ismerték, és az ismétlődő divertikulitisz és a perforáció közötti kapcsolatra utaló bizonyítékok csaknem negyven évesek, ami a modern kori gyakorlatban való jelentőségét legfeljebb megkérdőjelezi. A közelmúltban ezeket a kérdéseket tisztázták, és úgy tűnik, hogy a perforáció kockázata egyetlen (kezelt) divertikulitisz epizódot követően évi 2% nagyságrendű, és ebben a kohorszban 2000 betegből 1 a sürgősségi Hartmann-eljárás szükségessége. éves követés . Mint minden sebészeti beavatkozásnál, az elektív reszekciónak is van bizonyos kockázati profilja, és a morbiditást 25-50%-ra (beleértve a sztómaképződést 10-14%-ban), a mortalitást pedig 1-2%-ra becsülik. A jelenlegi divat (néhány nézeteltérés ellenére) a nem perforált akut divertikulitisz kezelésének konzervatívabb megközelítése, valamint a perforáció hiányában történő elektív szigmabélgyulladás elkerülése.

A perforált divertikulitisz kezelése folyamatosan fejlődik. Az elmúlt 50 évben az ellátás színvonala a háromlépcsős eljárásról (1. Drenázs és működésképtelen colostomia, 2. A beteg szegmens kimetszése, 3. Kolosztóma visszafordítása és a folytonosság helyreállítása) a Hartmann-eljárásra, a reszekcióra és az elsődleges anasztomózisra változott. csak antimikrobiális terápiával történő kezelésre egy gondosan kiválasztott (Hinchey Grade 2) populációban. Mióta a laparoszkópos sebészet tanulási görbéje a platóba emelkedik, a perforált divertikuláris betegség reszekciója ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint a hagyományos nyitott technikák.

Az ír sebészek úttörő szerepet játszottak a laparoszkópos öblítés intézményében akut, nem székletüreg divertikulitisz esetén. A leírt műtéti módszer laparoszkópiát, bőséges kimosást, drén elhelyezést és antimikrobiális kezelést foglal magában (intravénás 72 órán át, majd egy hétig orálisan). Az előnyök közé tartozik az alacsony mortalitás, a sztóma elkerülése, a minimális sebfertőzés, a rövidebb műtéti idő és a recidíva különbségének hiánya az elsődleges reszekcióhoz és anasztomózishoz képest. Miután bebizonyítottuk a laparoszkópos mosás egyértelmű klinikai előnyét a standard ellátáshoz (Hartmann-eljárás vagy primer reszekció és anasztomózis) képest akut, nem székletből eredő perforált divertikulitisz esetén, úgy érezzük, megérett az idő, hogy formalizáljuk ezeket a leleteket egy többközpontú, nemzeti randomizált, kontrollált vizsgálat elvégzésével – LapLAND. (LAParoscopic Lavage for Acute Non-faeculant diverticulitis).

Relevancia:

A perforált divertikulitisz sürgősségi műtétet igényel. Ez jelentős kockázatokkal jár, és a halálozási arány eléri a 15%-ot az indexbe való felvétel során. Úgy tűnik, hogy a szövődményes és nem szövődményes betegségek reszekcióihoz kapcsolódó morbiditás és mortalitás a laparoszkópos beavatkozás során csökken a nyitotthoz képest. Az igazi kérdés azonban az, hogy szükség van-e reszekcióra, vagy elegendő-e a mosás. Csoportunk az eddigi legnagyobb csoporton24 állapította meg ennek az eljárásnak a biztonságosságát egy 100 beteg bevonásával végzett prospektív több intézményes vizsgálat során. Meggyőző bizonyítékot szolgáltattunk arra vonatkozóan, hogy a laparoszkópos mosás ésszerű alternatíva a nem faeculáns perforált diverticulitis esetén a reszekció helyett. Alacsony mortalitást mutattunk ki a betegek társbetegsége és a betegség súlyossága ellenére. Az önmagában végzett mosás előnyei közé tartozott a sztóma elkerülése és a sebfertőzés csökkenése. A legfeljebb 36 hónapos követés során úgy tűnt, hogy a későbbi reszekció szükségtelennek tűnt. Ezeket az eredményeket megerősítette egy hasonló, ebben az évben közzétett francia vizsgálat, amely nem mutatott ki túlzott megbetegedést vagy mortalitást, csökkent a kórházi tartózkodások száma és alacsonyabb a sztómaképződés aránya. Miután megállapítottuk az új beavatkozás (laparoszkópos öblítés) biztonságosságát, most az a célunk, hogy ezt a jól bevált vizsgálati tervet egy több intézményt érintő randomizált kontrollvizsgálat protokolljává tegyük, mivel úgy gondoljuk, hogy a közvetlen összehasonlítás az egyetlen módja annak, hogy meggyőző bizonyítékot nyújtsunk egyik modalitás a másik felett.

Tudástranszfer/megvalósítás/konszolidáció:

A perforált divertikulitisz kezelésével kapcsolatos eddigi bizonyítékok az eminencián alapuló vélemény és az elavult retrospektív elemzés kombinációján alapulnak. Egy igazi prospektív elemzés, amely összehasonlítja az ellátás színvonalát (Hartmann-kór vagy reszekció anasztomózissal és defunkcionális sztómával) és egy „új terápiát” (egyedül a laparoszkópos mosás) még nem publikáltak. Célok és cél:

A betegek kimenetelének összehasonlítása a standard ellátást (Hartmann-kór vagy reszekció anasztomózissal és defunkcionális sztómával) és egy „új terápia” (csak laparoszkópos mosás) után az ír kórházakban az akut perforált, nem faeculant divertikulitisz kezelésére. A konkrét kutatási kérdések a következők:

1. Melyik kezelési mód biztosítja a legkevesebb mortalitást és morbiditást a nem faeculáns perforált diverticulitisben szenvedő betegeknél?
2. Befolyásolja-e a kezelés a kórházi tartózkodás hosszát és a mindennapi tevékenységekhez való visszatérést?
3. Egyedül laparoszkópos mosáson átesett betegeknél szükség van sürgősségi szigmoidectomiára egy későbbi időpontban (egy éven belül)?
4. A laparoszkópos mosás önmagában jelent-e előnyt a sztómamentes túlélés szempontjából?

Stratégia:

Írországban egy multicentrikus vizsgálatot végeznek azzal a céllal, hogy összehasonlítsák a perforált, nem fekális diverticulitisben akutan jelentkező betegek két kezelési módját. A műtét előtti részleteket, az intraoperatív leleteket és a posztoperatív lefolyást a műtétet végző sebész előretekintően gyűjti össze. Minden beteget tizenkét hónapig nyomon követnek, és nyomon követik az elsődleges (műtéti és kórházi mortalitás) és a másodlagos (kórházi és hazabocsátás utáni morbiditás; sztómaképződés aránya; perforációval vagy anélkül történő divertikulitisz újbóli megjelenésének aránya). a végpontok rögzítésre kerülnek.

Tanulmányi vázlat:

A vizsgálatban részt vehet minden olyan beteg, akinél a generalizált hashártyagyulladás klinikai tünetei és az intraperitoneális szabad levegő radiológiai bizonyítékai vannak (mellkasi röntgenfelvételen vagy hasi CT-vizsgálaton). Ki kell kérni a beteg egyéni beleegyezését. Intravénás folyadékot (standardizált rendszer) és intravénás antibiotikumot (3. generációs cefalosporint és metronidazolt) kapnak. Minden betegnek profilaxist kell adni a mélyvénás trombózis ellen (kompressziós harisnya és kis molekulatömegű heparin). Amikor a betegek megfelelő folyadékpótlásban részesültek, sürgősségi alapon a színházba mennek.

A pneumoperitoneumot egy tompa bemeneti köldöknyíláson keresztül alakítják ki. Két 5 mm-es portot helyeznek el a szuprapubicus és a jobb alsó kvadránsban, hogy megkönnyítsék a műszerek háromszögelését a manipuláció és az öblítés során. A peritoneális üreget alaposan megvizsgálják, és a szakaszt Hinchey szerint osztályozzák. Minden hashártyagyulladásban szenvedő beteget Hartmann-eljáráson vagy elsődleges reszekción és anasztomózison kell átesni, a helyi preferencia szerint, és ez alapján kizárják a vizsgálatból. Faeculant peritonitis hiányában a betegeket véletlenszerűen besorolják Hartmann-eljárásra vagy primer reszekcióra és anasztomózisra (az egyes egység szokásos gyakorlatától függően), vagy csak laparoszkópos mosáson. A peritoneális öblítést mind a négy kvadránsban legalább 4 liter felmelegített sóoldattal végezzük, amíg a vízelvezetés tiszta nem lesz. Az intravénás antibiotikumokat legalább 72 órán át, az orális antibiotikumokat pedig egy hétig folytatják. A szájüregi folyadékbevitelt a műtét utáni első napon kezdik meg, majd ezt követően, a klinikai állapottól függően diétát vezetnek be. Ösztönözni fogják a korai mozgósítást.

Tanulmánymenedzsment:

Ezt a többközpontú sebészeti klinikai vizsgálatot az RCSI Colles Institute kutatás-fejlesztési egysége koordinálja. A Colles Institute a Nemzeti Sebészeti Képzési Központból, a Kutatás-fejlesztési Központból és a Sebészeti Technológiai Innovációs Központból áll. Ennek a vizsgálatnak a projektmenedzsere Kieran Ryan úr lesz, aki több mint 10 éves tapasztalattal rendelkezik a klinikai vizsgálatok lebonyolításában, valamint sok éves tapasztalattal rendelkezik az ír egészségügyi rendszerben, beleértve a korábbi GCP-felügyelői szerepét az Irish Medicines Boardnál. Kieran és csapata gondoskodik arról, hogy a próba a vonatkozó előírásoknak, a GCP-szabványoknak és a protokoll követelményeinek megfelelően történjen. Ez biztosítja a vizsgálat zökkenőmentes lebonyolítását, valamint a kutatási adatok és a betegek kezelésének integritását.

Létrejön egy külső sebészekből álló DSMB (Data & Safety Monitoring Board) is, amely felügyeli a vizsgálat előrehaladását, és biztosítja, hogy a betegek biztonsága a vizsgálat előterében álljon.

Adatgyűjtés:

Az adatgyűjtést a kezelő sebész vagy a sebészeti csapat kijelölt tagja (jelen van a műtét időpontjában), és rögzíti egy elektronikus pro-formán vagy elektronikus esetjelentési űrlapon. Tartalmazza a betegek demográfiai adatait (életkor, nem), az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) korábbi divertikuláris anamnézisét és a specifikus társbetegségeket, az elvégzett beavatkozást, az elvégzett műtétet, a sztómaképződés előfordulását, az index felvétele során végzett ismételt beavatkozást (radiológiai vagy műtéti) kórházi morbiditás (miokardiális infarktus, mélyvénás trombózis, tüdőembólia, sebfertőzés, drenázst igénylő tályog, urosepsis, veseelégtelenség vagy légzési elégtelenség), mortalitás, a diétához való visszatérés ideje, az elbocsátás ideje. További részleteket a posztoperatív vizitek során rögzítenek – egy éves sztómamentes túlélés, az elbocsátás utáni életben töltött napok száma, 12 hónapon belüli ismételt beavatkozások, a beteg elégedettsége.

A kezelés standardizálása a vizsgálaton belül:

A betegek bármikor visszaléphetnek a vizsgálattól, ha úgy kívánják. A műtétet végző sebész döntése alapján ismételt laparotómia is elvégezhető, de a rögzített indikációk közé tartozik a klinikai állapot romlása vagy a műtét utáni 48-72 órán belüli javulás elmaradása. Az egyidejű szepszis lehetséges gócait (légzési, húgyúti) klinikai, biokémiai vagy radiológiai vizsgálatokkal ki kell zárni.

Kórházi beszámítás és betegszámítás:

Minden alkalmas beteget (lásd a kizárási kritériumokat), akik perforált divertikulitiszben jelentkeznek a részt vevő kórházakban, bevonják a vizsgálatba. Betegtájékoztatóval látják el őket, és a műtéti sebész elmagyarázza nekik a vizsgálatba való bevonás következményeit. Elmagyarázzuk, hogy a vizsgálatban való részvétel elmulasztása semmilyen negatív hatással nem lesz a kezelésükre. Ha a beteg hajlandó részt venni a vizsgálatban, a műtőbe való áthelyezés előtt szóbeli és írásbeli beleegyezését kell kérni.

Mintaméret számítás:

A perforált, nem faeculáns divertikulitisz kezelési egységeit összehasonlító tanulmányok kiterjedt irodalmi áttekintése után a mintaméret-számítások azt mutatják, hogy mindkét karon a 100 fős betegcsoport elegendő lesz a csoportok közötti morbiditás és mortalitás közötti különbség kimutatására (25% versus 10% kétoldali szignifikancia 5%, hatvány pedig 80%. 0,05-ös szignifikancia szintet használtunk a kétoldali Likelihood ratio tesztben, és az ezzel a tervezéssel elért szignifikancia szint 0,04997.

A megfelelő mintanagyság garantálása érdekében ezért 300 betegnek kell teljesítenie a vizsgálati kritériumokat (amely lehetővé teszi 100 kizárását a műtét időpontjában). A betegek toborzása várhatóan nem lesz nehéz, mert az eddigi bizonyítékok legalább egyenértékű eredményről meggyőzőek, és úgy gondoljuk, hogy a legtöbb beteg abban reménykedik, hogy besorolják az öblítési csoportba a sztóma elkerülésének reményében. A sebész szemszögéből a laparoszkópos mosás technikailag kevésbé bonyolult és időigényesebb, mint a hagyományos kezelési módok.