Laparoskopická laparoskopická laváž pro akutní nefekulantní divertikulitidu (LapLAND)

Pozadí a současné znalosti:

Až donedávna byla přirozená historie divertikulární choroby špatně pochopena a důkazy naznačující souvislost mezi opakujícími se projevy divertikulitidy a perforací jsou staré téměř čtyřicet let, což činí její význam pro moderní praxi přinejlepším sporným. V nedávné době byly tyto otázky objasněny a zdá se, že riziko perforace po jedné (léčené) epizodě divertikulitidy je v řádu 2 % ročně s rizikem nutnosti urgentního Hartmannova postupu v této kohortě je 1 z 2000 pacientů. roky sledování. Stejně jako u všech chirurgických zákroků existuje určitý rizikový profil spojený s elektivní resekcí a morbidita se odhaduje na 25–50 % (včetně tvorby stomií v 10–14 %) a mortalita na 1–2 %. Současná móda (navzdory určitým neshodám) směřuje ke konzervativnějšímu přístupu k léčbě neperforované akutní divertikulitidy a odklon od elektivní kolektomie sigmoidea při absenci perforace.

Léčba perforované divertikulitidy se stále vyvíjí. Za posledních 50 let došlo k posunu standardu péče od třístupňového výkonu (1. Drenážní a defunkční kolostomie, 2. Excize nemocného segmentu, 3. Reverze kolostomie a obnovení kontinuity) k Hartmannovu výkonu, k resekci a primární anastomóze. k léčbě samotnou antimikrobiální terapií u pečlivě vybrané populace (Hinchey stupeň 2). Vzhledem k tomu, že křivka učení pro laparoskopickou chirurgii začala stagnovat, resekce pro perforovanou divertikulární chorobu se ukázaly být stejně bezpečné a účinné jako konvenční otevřené techniky.

Irští chirurgové se stali průkopníky zavedení laparoskopické laváže pro akutní nefekulantní divertikulitidu. Popsaná operační metoda zahrnuje laparoskopii, vydatné vyplachování, zavedení drénu a léčbu antimikrobiální terapií (intravenózní po dobu 72 hodin a poté perorálně po dobu jednoho týdne). Mezi výhody patří nízká mortalita, zamezení stomie, minimální infekce rány, kratší operační doba a žádný rozdíl v recidivách ve srovnání s primární resekcí a anastomózou. Po prokázání jasné klinické výhody laparoskopické laváže oproti standardní péči (Hartmannova procedura nebo primární resekce a anastomóza) u akutní nefekulantní perforované divertikulitidy se domníváme, že je zralý čas formalizovat tyto nálezy provedením multicentrické národní randomizované kontrolované studie – LapLAND (LAParoskopická laváž pro akutní nefekulantní divertikulitidu).

Relevantnost:

Perforovaná divertikulitida vyžaduje nouzovou operaci. To s sebou nese významná rizika a byla hlášena úmrtnost až 15 % během přijetí indexu. Ukazuje se, že morbidita a mortalita související s resekcemi u komplikovaného a nekomplikovaného onemocnění jsou při laparoskopické intervenci ve srovnání s otevřenou resekcí sníženy. Skutečnou otázkou však je, zda je či není nutné provádět nějakou resekci nebo zda je dostatečná laváž. Naše skupina prokázala bezpečnost tohoto postupu na dosud největší kohortě24 v prospektivní multiinstitucionální studii se 100 pacienty. Poskytli jsme přesvědčivé důkazy, že laparoskopická laváž je rozumnou alternativou k resekci u nefekulantní perforované divertikulitidy. Prokázali jsme nízkou mortalitu navzdory komorbiditě pacientů a závažnosti onemocnění. Výhody samotné laváže zahrnovaly vyhnutí se stomii a snížení infekce rány. Až po 36 měsících sledování se ukázalo, že následná resekce není nutná. Tato zjištění byla potvrzena podobnou francouzskou studií zveřejněnou letos, která neprokázala žádnou nadměrnou morbiditu nebo mortalitu, snížení doby hospitalizace a nižší míru tvorby stomií. Po stanovení bezpečnosti nové intervence (laparoskopická laváž) je nyní naším cílem převést tento dobře zavedený design studie do protokolu pro multiinstitucionální randomizovanou kontrolní studii, protože věříme, že přímé srovnání je jediný způsob, jak poskytnout přesvědčivé důkazy jedna modalita nad druhou.

Přenos/implementace/konsolidace znalostí:

Dosavadní důkazy týkající se léčby perforované divertikulitidy jsou založeny na kombinaci názoru založeného na eminenci a zastaralé retrospektivní analýzy. Skutečná prospektivní analýza srovnávající standardní péči (Hartmannova nebo resekce s anastomózou a nefunkční stomií) a „novou terapii“ (samotná laparoskopická laváž) bude teprve publikována. Cíle a cíle:

Porovnat výsledky pacientů po standardní péči (Hartmannova nebo resekce s anastomózou a nefunkční stomií) a „novou terapií“ (samotná laparoskopická laváž) pro léčbu akutní perforované nefekulantní divertikulitidy v irských nemocnicích. Mezi konkrétní výzkumné otázky patří:

1. Která léčebná modalita způsobuje nejnižší mortalitu a morbiditu u pacientů s nefekulantní perforovanou divertikulitidou?
2. Ovlivňuje léčba délku pobytu v nemocnici a návrat k činnostem každodenního života?
3. Vyžadují pacienti, kteří podstupují samotnou laparoskopickou laváž, nouzovou sigmoidektomii později (během jednoho roku)?
4. Poskytuje samotná laparoskopická laváž nějakou výhodu z hlediska přežití bez stomie?

Strategie:

Irská multicentrická studie bude provedena s cílem porovnat dvě léčebné modality pro pacienty s akutní perforovanou nefekulantní divertikulitidou. Předoperační detaily, peroperační nálezy a pooperační průběh budou prospektivně nashromážděny operujícím chirurgem. Všichni pacienti budou sledováni po dobu dvanácti měsíců a primární (operativní a hospitalizační mortalita) a sekundární (nemocniční a popropustní morbidita; míra tvorby stomií; míra opětovného výskytu divertikulitidy s perforací nebo bez perforace). budou zaznamenány koncové body.

Studijní osnova:

Všichni pacienti s klinickými příznaky generalizované peritonitidy a radiologickými známkami intraperitoneálního volného vzduchu (na rentgenovém snímku vzpřímeného hrudníku nebo CT břišní dutiny budou způsobilí ke studii. Bude vyžadován individuální souhlas pacienta. Budou jim podávány nitrožilní tekutiny (standardizovaný režim) a nitrožilně antibiotika (cefalosporin 3. generace a metronidazol). Všem pacientům bude poskytnuta profylaxe proti hluboké žilní trombóze (kompresivní punčochy a nízkomolekulární heparin). Když pacienti dostanou adekvátní tekutinovou resuscitaci, půjdou na pohotovost do divadla.

Pneumoperitoneum bude založeno přes tupý vstupní pupeční port. Dva 5mm porty budou umístěny v suprapubickém a pravém dolním kvadrantu pro usnadnění triangulace nástrojů během manipulace a výplachu. Peritoneální dutina bude důkladně vyšetřena a stádium klasifikováno podle Hincheyho. Všichni pacienti s fekulantní peritonitidou podstoupí Hartmannův výkon nebo primární resekci a anastomózu podle místní preference a na základě toho budou vyloučeni ze studie. V nepřítomnosti fekální peritonitidy budou pacienti randomizováni k provedení Hartmannovy procedury nebo primární resekce a anastomózy (v závislosti na standardní praxi na jednotlivé jednotce) nebo samotné laparoskopické laváži. Peritoneální výplach bude proveden ve všech čtyřech kvadrantech s použitím nejméně 4 litrů ohřátého fyziologického roztoku, dokud nebude drenáž čistá. Intravenózní antibiotika budou pokračovat minimálně 72 hodin a perorální antibiotika budou pokračovat po dobu jednoho týdne. První pooperační den bude zahájen příjem perorálních tekutin a následně bude zavedena dieta v závislosti na klinickém stavu. Bude podporována včasná mobilizace.

Vedení studia:

Tato multicentrická chirurgická klinická studie bude koordinována oddělením výzkumu a vývoje Colles Institute v RCSI. Colles Institute se skládá z Národního centra chirurgického výcviku, Centra výzkumu a vývoje a Centra pro inovace v chirurgické technologii. Projektovým manažerem pro tuto studii bude pan Kieran Ryan, který má více než 10 let zkušeností s prováděním klinických studií spolu s mnohaletými zkušenostmi v irském zdravotnickém systému, včetně své role bývalého inspektora GCP u Irish Medicines Board. Kieran a jeho tým zajistí, že zkouška bude provedena v souladu s příslušnými předpisy, normami GCP a požadavky protokolu. To zajistí hladký průběh studie a integritu výzkumných dat a řízení pacientů.

Bude také zřízena DSMB (Data & Safety Monitoring Board) externích chirurgů, která bude dohlížet na průběh studie a zajistit, aby bezpečnost pacientů byla v popředí této studie.

Sběr dat:

Sběr dat provede operující chirurg nebo určený člen chirurgického týmu (přítomný v době operace) a zaznamená je do elektronického proforma nebo elektronického formuláře hlášení případu. Bude zahrnovat demografické údaje pacienta (věk, pohlaví), předchozí divertikulární anamnézu stupně ASA (American Society of Anaesthesiologists, ASA) a specifické komorbidity, provedenou intervenci, provedenou operaci, výskyt tvorby stomií, opakovanou intervenci při příjmu indexu (radiologická nebo operační) nemocniční nemocnost (infarkt myokardu, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, infekce rány, absces vyžadující drenáž, urosepse, selhání ledvin nebo respirační insuficience), mortalita, doba návratu k dietě, doba propuštění. Další podrobnosti budou zaznamenány při pooperačních návštěvách – přežití bez stomie po jednom roce, počet dní života po propuštění, reintervence do 12 měsíců, spokojenost pacienta.

Standardizace léčby v rámci studie:

Pacienti mohou ze studie kdykoli odstoupit, pokud si to přejí. Relaparotomie může být provedena podle uvážení operujícího chirurga, ale mezi stálé indikace patří klinické zhoršení nebo nezlepšení během 48-72 hodin po operaci. Potenciální ložiska souběžné sepse by měla být vyloučena (respirační, močová) klinickým, biochemickým nebo radiologickým vyšetřením.

Začlenění do nemocnice a přírůstek pacientů:

Do studie budou zařazeni všichni způsobilí pacienti (viz kritéria vyloučení), kteří se dostaví do zúčastněných nemocnic s perforovanou divertikulitidou. Bude jim poskytnuta příbalová informace pro pacienty a operující chirurg jim vysvětlí důsledky zařazení do studie. Bude vysvětleno, že neochota zúčastnit se studie nebude mít žádný negativní dopad na jejich léčbu. Pokud je pacient ochoten se studie zúčastnit, bude před převozem na operační sál získán ústní a písemný souhlas.

Vzorový výpočet velikosti:

Po provedení rozsáhlého literárního přehledu studií porovnávajících léčebné jednotky pro perforovanou nefekální divertikulitidu, výpočty velikosti vzorku odhalily, že kohorta 100 pacientů v každém rameni bude dostatečná k detekci rozdílu v morbiditě a mortalitě mezi skupinami (25 % oproti 10 % oboustranná významnost 5 % a síla 80 %). Byla použita hladina významnosti 0,05 na dvoustranném testu poměru věrohodnosti a hladina významnosti dosažená tímto návrhem je 0,04997.

Aby byla zaručena dostatečná velikost vzorku, musí kritéria studie splňovat 300 pacientů (umožňující vyloučení 100 v době operace). Neočekává se, že by nábor pacientů byl obtížný, protože dosavadní důkazy přesvědčují přinejmenším o rovnocenném výsledku a věříme, že většina pacientů by doufala, že budou zařazeni do skupiny s výplachem v naději, že se vyhnou stomii. Z pohledu chirurga je laparoskopická laváž technicky méně náročná a časově náročná než tradiční léčebné modality.