Лапароскопический лаваж LapLAND при остром дивертикулите без фекалий (LapLAND)

Фон и текущие знания:

До недавнего времени естественное течение дивертикулярной болезни было плохо изучено, а доказательства, свидетельствующие о связи между рецидивирующими проявлениями дивертикулита и перфорацией, насчитывают почти сорок лет, что делает их актуальность для современной практики в лучшем случае сомнительной. Совсем недавно эти вопросы были прояснены, и кажется, что риск перфорации после единичного (вылеченного) эпизода дивертикулита составляет порядка 2% в год с риском, требующим экстренной процедуры Гартмана в этой когорте, который составляет 1 на 2000 пациентов. годы наблюдения. Как и при всех хирургических вмешательствах, существует определенный профиль риска, связанный с плановой резекцией, и заболеваемость оценивается в 25-50% (включая образование стомы в 10-14%), а смертность - в 1-2%. Нынешняя мода (несмотря на некоторые разногласия) направлена ​​на более консервативный подход к лечению неперфоративного острого дивертикулита и отказ от плановой колэктомии сигмовидной кишки при отсутствии перфорации.

Лечение перфоративного дивертикулита продолжает развиваться. За последние 50 лет в стандарте лечения произошел переход от трехэтапной процедуры (1. Дренаж и дефункционирующая колостомия, 2. Иссечение пораженного сегмента, 3. Разворот колостомы и восстановление непрерывности) к процедуре Гартмана, резекции и первичному анастомозу. к лечению только антимикробной терапией в тщательно отобранной (2 степень по Хинчи) популяции. Поскольку кривая обучения лапароскопической хирургии начала выходить на плато, было показано, что резекция перфоративного дивертикулярного заболевания столь же безопасна и эффективна, как и традиционные открытые методы.

Ирландские хирурги впервые применили лапароскопический лаваж при остром нефекальном дивертикулите. Описанный метод операции включает лапароскопию, обильное промывание, установку дренажа и лечение антимикробной терапией (внутривенно в течение 72 часов, затем перорально в течение одной недели). Преимущества включают низкую смертность, отсутствие стомы, минимальную раневую инфекцию, более короткое время операции и отсутствие разницы в частоте рецидивов по сравнению с первичной резекцией и анастомозом. Продемонстрировав явное клиническое преимущество лапароскопического лаважа перед стандартным лечением (процедура Гартмана или первичная резекция и анастомоз) при остром перфоративном дивертикулите без фекалий, мы считаем, что пришло время формализовать эти результаты путем проведения многоцентрового национального рандомизированного контролируемого исследования. (ЛАПароскопический лаваж при остром нефекальном дивертикулите).

Актуальность:

Перфоративный дивертикулит требует экстренного хирургического вмешательства. Это сопряжено со значительными рисками, и сообщалось о смертности до 15% во время госпитализации. По-видимому, заболеваемость и смертность, связанные с резекциями при осложненных и неосложненных заболеваниях, при лапароскопическом вмешательстве ниже, чем при открытом. Реальный вопрос, однако, заключается в том, есть ли необходимость в какой-либо резекции или достаточно ли лаважа. Наша группа установила безопасность этой процедуры на самой большой когорте на сегодняшний день24 в проспективном многоучрежденческом исследовании 100 пациентов. Мы представили убедительные доказательства того, что лапароскопический лаваж является разумной альтернативой резекции при перфоративном дивертикулите без фекалий. Мы продемонстрировали низкий уровень смертности, несмотря на сопутствующую патологию пациента и тяжесть заболевания. Преимущества одного только лаважа включали предотвращение образования стомы и снижение раневой инфекции. В сроки до 36 месяцев оказалось, что последующая резекция оказалась ненужной. Эти результаты были подтверждены аналогичным французским исследованием, опубликованным в этом году, которое не продемонстрировало избыточной заболеваемости или смертности, сокращения пребывания в стационаре и более низкой скорости формирования стомы. Установив безопасность нового вмешательства (лапароскопический лаваж), наша цель теперь состоит в том, чтобы воплотить этот хорошо зарекомендовавший себя дизайн исследования в протокол многоучрежденческого рандомизированного контрольного исследования, поскольку мы считаем, что прямое сравнение — единственный способ предоставить убедительные доказательства эффективности. одна модальность над другой.

Передача/внедрение/консолидация знаний:

Имеющиеся на сегодняшний день данные о лечении перфоративного дивертикулита основаны на сочетании авторитетного мнения и устаревшего ретроспективного анализа. Настоящего проспективного анализа, сравнивающего стандарт лечения (по Гартманну или резекцию с анастомозом и нефункционирующей стомой) и «новую терапию» (только лапароскопический лаваж), еще предстоит опубликовать. Цели и задачи:

Сравнить результаты лечения пациентов со стандартным лечением (операция Гартмана или резекция с анастомозом и нефункционирующей стомой) и «новой терапией» (только лапароскопический лаваж) для лечения острого перфоративного нефекального дивертикулита в ирландских больницах. Конкретные исследовательские вопросы включают:

1. Какой метод лечения обеспечивает наименьшую смертность и заболеваемость у пациентов с перфоративным дивертикулитом без фекалий?
2. Влияет ли лечение на продолжительность пребывания в больнице и возвращение к повседневной жизни?
3. Требуют ли пациенты, перенесшие только лапароскопический лаваж, экстренную сигмоидэктомию в более поздние сроки (в течение одного года)?
4. Дает ли только лапароскопический лаваж какие-либо преимущества с точки зрения выживаемости без стомы?

Стратегия:

Многоцентровое исследование в Ирландии будет проведено с целью сравнения двух методов лечения пациентов с острым перфоративным дивертикулитом без фекалий. Предоперационные данные, интраоперационные находки и послеоперационное течение будут проспективно накапливаться оперирующим хирургом. Все пациенты будут находиться под наблюдением в течение двенадцати месяцев и первично (операционная и госпитальная летальность) и вторично (госпитальная и послевыписная заболеваемость; частота образования стомы; частота повторных проявлений дивертикулита с перфорацией или без нее). конечные точки будут записаны.

Схема исследования:

Все пациенты с клиническими признаками генерализованного перитонита и радиологическими признаками наличия внутрибрюшинного свободного воздуха (на рентгенограмме грудной клетки в положении стоя или КТ брюшной полости) будут иметь право на участие в исследовании. Индивидуальное согласие пациента будет запрошено. Им будут вводиться внутривенные жидкости (стандартный режим) и внутривенные антибиотики (цефалоспорины 3-го поколения и метронидазол). Всем пациентам будет назначена профилактика тромбоза глубоких вен (компрессионные чулки и низкомолекулярный гепарин). Когда пациенты получают адекватную инфузионную терапию, они в экстренном порядке направляются в операционную.

Пневмоперитонеум будет наложен через пупочный порт с тупым входом. Два 5-миллиметровых порта будут размещены в надлобковом и правом нижнем квадрантах для облегчения триангуляции инструментов во время манипуляций и лаважа. Полость брюшины тщательно исследуют и классифицируют по стадии Хинчи. Всем пациентам с фекальным перитонитом будет проведена процедура Гартмана или первичная резекция и анастомоз в соответствии с местными предпочтениями, и на этом основании они будут исключены из исследования. При отсутствии фекального перитонита пациенты будут рандомизированы для выполнения процедуры Гартмана или первичной резекции и анастомоза (в зависимости от стандартной практики в отдельном отделении) или только лапароскопического лаважа. Перитонеальный лаваж будет выполняться во всех четырех квадрантах с использованием не менее 4 литров подогретого физиологического раствора до тех пор, пока дренаж не станет прозрачным. Внутривенное введение антибиотиков будет продолжаться как минимум 72 часа, а пероральное введение антибиотиков будет продолжено в течение одной недели. Пероральное введение жидкости будет начато в первый послеоперационный день, а диета будет введена впоследствии, в зависимости от клинического состояния. Будет поощряться ранняя мобилизация.

Управление исследованием:

Это многоцентровое хирургическое клиническое исследование будет координироваться отделом исследований и разработок Института Коллеса при RCSI. Институт Коллеса состоит из Национального хирургического учебного центра, Центра исследований и разработок и Центра инноваций в хирургических технологиях. Руководителем проекта этого испытания будет г-н Киран Райан, который имеет более чем 10-летний опыт проведения клинических испытаний, а также многолетний опыт работы в системе здравоохранения Ирландии, в том числе в качестве бывшего инспектора GCP в Ирландском совете по лекарственным средствам. Киран и его команда обеспечат проведение испытания в соответствии с соответствующими правилами, стандартами GCP и требованиями протокола. Это обеспечит бесперебойное проведение исследования и целостность данных исследования и ведения пациентов.

Также будет создан DSMB (Совет по мониторингу данных и безопасности), состоящий из внешних хирургов, для наблюдения за ходом исследования и обеспечения того, чтобы безопасность пациентов была на первом месте в этом испытании.

Сбор данных:

Сбор данных будет осуществляться оперирующим хирургом или назначенным членом хирургической бригады (присутствующим во время операции) и занесен в электронную проформу или электронную форму истории болезни. Он будет включать демографические данные пациента (возраст, пол), предыдущую дивертикулярную историю, класс Американского общества анестезиологов (ASA) и конкретные сопутствующие заболевания, выполненное вмешательство, выполненную операцию, частоту формирования стомы, повторное вмешательство во время индексной госпитализации (радиологическое или оперативное). внутрибольничная заболеваемость (инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, раневая инфекция, абсцесс, требующий дренирования, уросепсис, почечная или дыхательная недостаточность), смертность, время возврата к диете, время до выписки. Дальнейшие подробности будут зарегистрированы во время послеоперационных посещений: выживаемость без стомы в течение одного года, количество дней жизни после выписки, повторные вмешательства в течение 12 месяцев, удовлетворенность пациентов.

Стандартизация лечения в рамках исследования:

Пациенты могут выйти из исследования в любое время, если они того пожелают. Повторная лапаротомия может быть выполнена по усмотрению оперирующего хирурга, но фиксированные показания включают клиническое ухудшение или отсутствие улучшения в течение 48-72 часов после операции. Потенциальные очаги сопутствующего сепсиса (респираторные, мочевые) должны быть исключены клиническими, биохимическими или рентгенологическими исследованиями.

Включение больниц и учет пациентов:

Все подходящие пациенты (см. критерии исключения), поступившие в участвующие больницы с перфоративным дивертикулитом, будут включены в исследование. Им будет предоставлен информационный буклет для пациентов, и им будет разъяснен оперирующий хирург о последствиях включения в исследование. Будет объяснено, что нежелание участвовать в испытании не окажет негативного влияния на их лечение. Если пациент желает участвовать в исследовании, перед переводом в операционную будет получено устное и письменное согласие.

Расчет размера выборки:

После проведения обширного литературного обзора исследований, сравнивающих лечебные учреждения по поводу перфоративного нефекального дивертикулита, расчеты размера выборки показывают, что когорта пациентов из 100 человек в каждой группе будет достаточной для выявления различий в заболеваемости и смертности между группами (25% против 10%). ; двусторонняя значимость 5% и мощность 80%). Был использован уровень значимости 0,05 в двустороннем тесте отношения правдоподобия, а уровень значимости, достигнутый с помощью этого плана, составляет 0,04997.

Таким образом, чтобы гарантировать достаточный размер выборки, 300 пациентов должны соответствовать критериям исследования (с учетом исключения 100 пациентов во время операции). Ожидается, что набор пациентов не будет трудным, поскольку имеющиеся на сегодняшний день данные убедительны, по крайней мере, в отношении эквивалентного исхода, и мы полагаем, что большинство пациентов надеются быть отнесенными к группе лаважа в надежде избежать стомы. С точки зрения хирурга, лапароскопический лаваж технически менее сложен и требует меньше времени, чем традиционные методы лечения.