LapLAND Laparoskopisk lavage for akutt ikke-faekulant divertikulitt (LapLAND)

Bakgrunn og nåværende kunnskap:

Inntil nylig var den naturlige historien til divertikkelsykdom dårlig forstått, og bevis som tyder på en sammenheng mellom tilbakevendende presentasjoner med divertikulitt og perforering er nesten førti år gammel, noe som i beste fall gjør dens relevans for moderne praksis tvilsom. Nylig har disse spørsmålene blitt avklart, og det ser ut til at risikoen for perforering etter en enkelt (behandlet) episode av divertikulitt er i størrelsesorden 2 % per år med en risiko for å kreve en akutt Hartmanns prosedyre i denne kohorten som er 1 av 2000 pasienter. år med oppfølging. Som med alle kirurgiske inngrep er det en viss risikoprofil knyttet til elektiv reseksjon og sykelighet er estimert til 25-50 % (inkludert stomidannelse hos 10-14 %) og mortalitet til 1-2 %. Den nåværende moten (til tross for noen uenighet) er mot en mer konservativ tilnærming til behandling av ikke-perforert akutt divertikulitt og bort fra elektiv sigmoidkolektomi i fravær av perforering.

Behandling av perforert divertikulitt fortsetter å utvikle seg. De siste 50 årene har standarden for omsorg endret seg fra en tre-trinns prosedyre (1. Drenering og defungerende kolostomi, 2. Eksisjon av sykt segment, 3. Kolostomi reversering og gjenoppretting av kontinuitet), til Hartmanns prosedyre, til reseksjon og primær anastomose, til behandling med antimikrobiell terapi alene i en nøye utvalgt (Hinchey Grade 2) populasjon. Siden læringskurven for laparoskopisk kirurgi har begynt å platå, har reseksjoner for perforert divertikkelsykdom vist seg å være like sikre og effektive som konvensjonelle åpne teknikker.

Irske kirurger har vært banebrytende i institusjonen for laparoskopisk skylling for akutt ikke-faekulant divertikulitt. Den beskrevne operasjonsmetoden involverer laparoskopi, rikelig utvasking, avløpsplassering og behandling med antimikrobiell terapi (intravenøst ​​i 72 timer etterfulgt av oralt i en uke). Fordelene inkluderer lav dødelighet, unngåelse av stomi, minimal sårinfeksjon, kortere operasjonstid og ingen forskjell i residiv sammenlignet med primær reseksjon og anastomose. Etter å ha vist en klar klinisk fordel med laparoskopisk skylling fremfor standardbehandling (Hartmanns prosedyre eller primær reseksjon og anastomose) for akutt ikke-faekulant perforert divertikulitt, føler vi at tiden er moden for å formalisere disse funnene gjennom gjennomføring av en multisenter nasjonal randomisert kontrollert studie- LapLAND (LAParoskopisk lavage for akutt ikke-faekulant divertikulitt).

Relevans:

Perforert divertikulitt krever akuttkirurgi. Dette medfører betydelig risiko og dødelighet så høy som 15 % under indeksopptaket er rapportert. Det ser ut til at sykelighet og dødelighet relatert til reseksjoner ved komplisert og ukomplisert sykdom reduseres ved laparoskopisk intervensjon sammenlignet med åpen. Det virkelige spørsmålet er imidlertid om det er nødvendig å utføre reseksjon eller om skylling er tilstrekkelig. Vår gruppe har etablert sikkerheten til denne prosedyren på den største gruppen til dags dato24 i en prospektiv multiinstitusjonell studie med 100 pasienter. Vi ga overbevisende bevis på at laparoskopisk skylling er et rimelig alternativ til reseksjon for ikke-faekulant perforert divertikulitt. Vi viste lav dødelighet til tross for pasientens komorbiditet og sykdomsgrad. Fordelene med skylling alene inkluderte unngåelse av stomi og redusert sårinfeksjon. Ved opptil 36 måneders oppfølging viste det seg at påfølgende reseksjon virket unødvendig. Disse funnene ble bekreftet av en lignende fransk studie publisert i år som viste ingen overdreven sykelighet eller dødelighet, en reduksjon i sykehusopphold og en lavere frekvens av stomidannelse. Etter å ha etablert sikkerheten til den nye intervensjonen (laparoskopisk skylling), er målet vårt nå å oversette dette veletablerte studiedesignet til en protokoll for en multi-institusjonell randomisert kontrollforsøk, da vi mener at direkte sammenligning er den eneste måten å gi overbevisende bevis for en modalitet fremfor en annen.

Kunnskapsoverføring/implementering/konsolidering:

Bevis til dags dato angående behandling av perforert divertikulitt er basert på en kombinasjon av eminensbasert mening og utdatert retrospektiv analyse. En sann prospektiv analyse som sammenligner standardbehandling (Hartmanns eller reseksjon med anastomose og defungerende stomi) og en "ny terapi" (laparoskopisk skylling alene) er ennå ikke publisert. Mål og mål:

For å sammenligne pasientresultat etter standardbehandling (Hartmanns eller reseksjon med anastomose og defungerende stomi) og en "ny terapi" (laparoskopisk skylling alene) for behandling av akutt perforert ikke-faekulant divertikulitt på irske sykehus. Spesifikke forskningsspørsmål inkluderer:

1. Hvilken behandlingsmetode gir minst mortalitet og sykelighet hos pasienter med ikke-faekulant perforert divertikulitt?
2. Påvirker behandlingen lengden på sykehusopphold og tilbakeføring til dagliglivets aktiviteter?
3. Krever pasienter som gjennomgår laparoskopisk skylling alene akutt sigmoidektomi på et senere tidspunkt (innen en ettårsperiode)?
4. Gir laparoskopisk skylling alene noen fordel når det gjelder stomifri overlevelse?

Strategi:

En irsk multisenterstudie vil bli utført med sikte på å sammenligne to behandlingsmodaliteter for pasienter som presenterer akutt med perforert ikke-faekulant divertikulitt. Preoperative detaljer, intraoperative funn og postoperativt forløp vil bli akkumulert av operasjonskirurgen. Alle pasienter vil bli fulgt opp i tolv måneder og primær (operativ og sykehusdødelighet) og sekundær (sykehussyke og post-utskrivningssykelighet; hyppighet av stomidannelse; hyppighet av representasjon med divertikulitt med eller uten perforasjon.) endepunkter vil bli registrert.

Studieoversikt:

Alle pasienter som viser kliniske tegn på generalisert peritonitt og radiologiske bevis på intraperitoneal fri luft (på erigert røntgen av brystet eller abdominal CT-skanning vil være kvalifisert for studien. Individuell pasientsamtykke vil bli innhentet. De vil få intravenøs væske (standardisert regime) og intravenøs antibiotika (3. generasjons cefalosporin og metronidazol). Alle pasienter vil få profylakse mot dyp venetrombose (kompresjonsstrømper og lavmolekylært heparin). Når pasientene har mottatt tilstrekkelig væskegjenoppliving, vil de fortsette til teateret i nødstilfelle.

Pneumoperitoneum vil bli etablert via en butt entry umbilical port. To 5 mm porter vil bli plassert i suprapubiske og høyre nedre kvadranter for å lette triangulering av instrumenter under manipulering og skylling. Peritonealhulen vil bli grundig undersøkt og stadieklassifisert i henhold til Hinchey. Alle pasienter med faekulant peritonitt vil gjennomgå Hartmanns prosedyre eller primær reseksjon og anastomose i henhold til lokale preferanser og ekskludert fra studien på dette grunnlag. Ved fravær av faekulant peritonitt vil pasienter randomiseres til å gjennomgå Hartmanns prosedyre eller primær reseksjon og anastomose (avhengig av standard praksis i den enkelte enhet) eller laparoskopisk skylling alene. Peritoneal skylling vil bli utført i alle fire kvadranter med minst 4 liter oppvarmet saltvann til dreneringen er klar. Intravenøs antibiotika vil fortsette i minimum 72 timer og oral antibiotika vil bli fortsatt i en uke. Orale væsker vil bli påbegynt den første postoperative dagen og diett vil bli introdusert deretter, avhengig av klinisk status. Tidlig mobilisering vil bli oppmuntret.

Studieledelse:

Denne multisenter kirurgiske kliniske studien vil bli koordinert av FoU-enheten ved Colles Institute ved RCSI. Colles Institute består av National Surgical Training Centre, Centre of R&D og Centre for Innovation in Surgical Technology. Prosjektleder for denne studien vil være Mr Kieran Ryan, som har over 10 års erfaring med å kjøre kliniske studier sammen med mange års erfaring i det irske helsesystemet, inkludert hans rolle som tidligere GCP-inspektør i Irish Medicines Board. Kieran og teamet hans vil sørge for at utprøvingen utføres i samsvar med relevante forskrifter, GCP-standarder og kravene i protokollen. Dette vil sikre en jevn gjennomføring av studien og integriteten til forskningsdataene og håndteringen av pasientene.

Det vil også være et DSMB (Data & Safety Monitoring Board) av eksterne kirurger etablert for å overvåke fremdriften av studien og sikre at pasientenes sikkerhet er i forkant av denne studien.

Datainnsamling:

Datainnsamlingen vil bli utført av den opererende kirurgen eller et utpekt medlem av det kirurgiske teamet (tilstede på operasjonstidspunktet) og registreres på et elektronisk proforma eller elektronisk saksrapportskjema. Det vil inkludere pasientdemografi (alder, kjønn), tidligere divertikulær historie American Society of Anaesthesiologists (ASA) grad og spesifikke komorbiditeter, utført intervensjon, utført operasjon, forekomst av stomidannelse, re-intervensjon under indeksinnleggelse (radiologisk eller operativ) sykelighet på sykehus (hjerteinfarkt, dyp venetrombose, lungeemboli, sårinfeksjon, abscess som krever drenering, urosepsis, nyresvikt eller respirasjonssvikt), dødelighet, tid til å gå tilbake til diett, tid til utskrivning. Ytterligere detaljer vil bli registrert ved postoperative besøk - stomifri overlevelse ved ett år, antall dager i live etter utskrivning, reintervensjoner innen 12 måneder, pasienttilfredshet.

Standardisering av behandling innen utprøving:

Pasienter kan trekke seg fra forsøket når som helst hvis de ønsker det. Re-laparotomi kan utføres etter den operasjonelle kirurgens skjønn, men faste indikasjoner inkluderer klinisk forverring eller manglende forbedring innen 48-72 timer etter operasjonen. Potensielle foci av samtidig sepsis bør utelukkes (respiratorisk, urin) ved kliniske, biokjemiske eller radiologiske undersøkelser.

Sykehusinkludering og pasientakkumulering:

Alle kvalifiserte pasienter (se eksklusjonskriterier) som kommer til deltakende sykehus med perforert divertikulitt vil bli rekruttert til studien. De vil bli utstyrt med en pasientinformasjonsbrosjyre og vil ha implikasjonene av inkludering i forsøket forklart for dem av operasjonskirurgen. Det vil bli forklart at manglende vilje til å delta i forsøket ikke vil ha noen negativ innvirkning på behandlingen deres. Dersom pasienten er villig til å delta i utprøvingen, innhentes muntlig og skriftlig samtykke før overføring til operasjonsstuen.

Beregning av prøvestørrelse:

Etter å ha utført en omfattende litteraturgjennomgang av studier som sammenligner behandlingsenheter for perforert ikke-faekulant divertikulitt, viser prøvestørrelsesberegninger at en pasientkohort på 100 i hver arm vil være tilstrekkelig til å oppdage en forskjell i sykelighet og dødelighet mellom grupper (25 % versus 10 % ; tosidig signifikans 5 % og en potens på 80 %). Et signifikansnivå på 0,05 på den tosidige likelihood-ratiotesten ble brukt, og signifikansnivået oppnådd med dette designet er 0,04997.

For å garantere tilstrekkelig utvalgsstørrelse, må derfor 300 pasienter oppfylle studiekriteriene (som tillater ekskludering av 100 ved operasjon). Rekruttering av pasienter forventes ikke å være vanskelig fordi bevis til dags dato er overbevisende for minst tilsvarende utfall, og vi tror at de fleste pasienter håper å bli tildelt skyllegruppen i håp om å unngå stomi. Fra en kirurgs perspektiv er laparoskopisk skylling teknisk sett mindre utfordrende og tidkrevende enn tradisjonelle behandlingsmodaliteter.