急性非糞便性憩室炎に対する LapLAND 腹腔鏡下洗浄 (LapLAND)

背景と現在の知識:

最近まで、憩室疾患の自然史はほとんど理解されておらず、憩室炎と穿孔を伴う再発性症状との関連を示唆する証拠はほぼ40年前のものであり、現代の診療との関連性はせいぜい疑わしい. 最近では、これらの問題が明確になり、憩室炎の単一の（治療された）エピソードに続く穿孔のリスクは、2000 人に 1 人の患者であるこのコホートで緊急のハルトマン手術を必要とするリスクを伴い、年間 2% 程度であると思われます。フォローアップの年。 すべての外科的介入と同様に、待機的切除に関連する特定のリスクプロファイルがあり、罹患率は 25 ～ 50% (10 ～ 14% のストーマ形成を含む)、死亡率は 1 ～ 2% と推定されます。 現在の流行 (多少の異論はあるものの) は、穿孔のない急性憩室炎の管理に対するより保守的なアプローチに向けられており、穿孔がない場合の待機的 S 状結腸切除術から遠ざかっています。

穿孔性憩室炎の管理は進化し続けています。 過去 50 年間に、標準治療は 3 段階の手順 (1.ドレナージと機能不全の人工肛門造設術、2.疾患部分の切除、3.人工肛門造設の反転と連続性の回復) からハルトマン法、切除と一次吻合へと移行しました。慎重に選択された（Hinchey Grade 2）集団での抗菌療法単独による治療。 腹腔鏡手術の学習曲線が頭打ちになり始めて以来、穿孔性憩室疾患の切除は、従来の切開法と同じくらい安全で効果的であることが示されています。

アイルランドの外科医は、急性非糞便性憩室炎に対する腹腔鏡下洗浄の制度を開拓してきました。 記載されている手術方法には、腹腔鏡検査、大量のウォッシュアウト、ドレーンの配置、および抗菌療法による治療 (72 時間の静脈内投与と 1 週間の経口投与) が含まれます。 利点には、死亡率の低下、ストーマの回避、最小限の創傷感染、手術時間の短縮、一次切除および吻合と比較した場合の再発の差がないことが含まれます。 急性非糞便性穿孔性憩室炎に対する標準治療（ハルトマン法または一次切除および吻合）よりも腹腔鏡下洗浄の明確な臨床的利点が実証されているため、多施設の全国無作為化対照試験の実施を通じてこれらの知見を形式化する機が熟していると感じています-LapLAND （急性非糞便性憩室炎のための腹腔鏡下洗浄）。

関連性:

穿孔性憩室炎は緊急手術が必要です。 これには重大なリスクが伴い、指標入院中の死亡率は 15% に達することが報告されています。 開腹手術と比較した場合、腹腔鏡下介入では、複雑な疾患および合併症のない疾患の切除に関連する罹患率と死亡率が減少するようです。 しかし、実際の問題は、切除を行う必要があるかどうか、または洗浄で十分かどうかです。 私たちのグループは、100 人の患者を対象とした前向き多施設研究で、これまでで最大のコホート 24 でこの手順の安全性を確立しました。 腹腔鏡下洗浄が非糞便性穿孔性憩室炎の切除に代わる合理的な代替手段であるという説得力のある証拠を提供しました。 患者の併存疾患と疾患の重症度にもかかわらず、死亡率が低いことを示しました。 洗浄のみの利点には、ストーマの回避と創傷感染の減少が含まれます。 最長 36 か月のフォローアップで、その後の切除は不要であると思われました。 これらの調査結果は、今年発表された同様のフランスの試験によって確認されました。この試験では、過剰な罹患率や死亡率はなく、入院期間が短縮され、ストーマ形成率が低下したことが示されました。 新しい介入（腹腔鏡下洗浄）の安全性を確立した今、私たちの目的は、この十分に確立された研究デザインを多施設無作為化対照試験のプロトコルに変換することです.あるモダリティを別のモダリティよりも優先します。

知識の伝達/実装/統合:

穿孔性憩室炎の管理に関するこれまでのエビデンスは、著名な意見と時代遅れのレトロスペクティブ分析の組み合わせに基づいています。 標準治療（ハルトマンまたは吻合および機能不全ストーマを伴う切除）と「新しい治療法」（腹腔鏡洗浄のみ）を比較する真の前向き分析はまだ発表されていません。 目的と目的:

アイルランドの病院における急性穿孔性非糞便性憩室炎の治療のための標準治療 (ハルトマンまたは吻合および機能不全ストーマを伴う切除) と「新しい治療法」 (腹腔鏡洗浄単独) 後の患者転帰を比較すること。 具体的な研究課題は次のとおりです。

1. 非糞便性穿孔性憩室炎患者の死亡率と罹患率が最も低い治療法はどれか?
2. 治療は入院期間や日常生活への復帰に影響しますか?
3. 腹腔鏡下洗浄のみを受けている患者は、後日（1 年以内に）緊急 S 状結腸切除術が必要ですか？
4. 腹腔鏡下洗浄単独で、ストーマのない生存に関して何か利点がありますか?

ストラテジー：

穿孔性非糞便性憩室炎を急性に呈する患者の2つの治療法を比較する目的で、アイルランドの多施設試験が実施されます。 術前の詳細、術中の所見、および術後の経過は、手術外科医によって前向きに蓄積されます。 すべての患者は12か月間追跡され、一次（手術および院内死亡率）および二次（院内および退院後の罹患率、ストーマ形成率、穿孔の有無にかかわらず憩室炎の再発率）。 エンドポイントが記録されます。

研究概要:

全身性腹膜炎の臨床徴候および腹腔内自由空気の放射線学的証拠を示すすべての患者（直立胸部レントゲン写真または腹部CTスキャンで、研究の対象となります。 個々の患者の同意が求められます。 彼らには、静脈内輸液 (標準化されたレジメン) と静脈内抗生物質 (第 3 世代セファロスポリンとメトロニダゾール) が与えられます。 すべての患者は、深部静脈血栓症の予防（弾性ストッキングと低分子量ヘパリン）を受けます。 患者が十分な輸液蘇生を受けたら、緊急ベースで劇場に進みます。

気腹は、鈍い入口臍ポートを介して確立されます。 2 つの 5 mm ポートを恥骨上および右下腹部に配置して、操作および洗浄中の器具の三角測量を容易にします。 腹腔は徹底的に検査され、Hincheyに従って段階分類されます。 糞便性腹膜炎のすべての患者は、局所的な好みに応じてハルトマン法または一次切除および吻合を受け、それに基づいて研究から除外されます。 糞便性腹膜炎がない場合、患者は無作為に割り付けられて、ハルトマン法または一次切除および吻合（個々のユニットの標準的な実践に応じて）または腹腔鏡洗浄のみを受ける。 排液が透明になるまで、少なくとも4リットルの加温生理食塩水を使用して、4つの象限すべてで腹腔洗浄を行います。 静脈内抗生物質は最低 72 時間継続され、経口抗生物質は 1 週間継続されます。 口腔液は術後 1 日目に開始され、その後、臨床状態に応じて食事が導入されます。 早期の動員が奨励されます。

試験管理:

この多施設外科臨床試験は、RCSI の Colles Institute の研究開発部門によって調整されます。 コレス研究所は、国立外科訓練センター、研究開発センター、外科技術革新センターで構成されています。 この試験のプロジェクト マネージャーは、アイルランド医薬品委員会の元 GCP 検査官としての役割を含め、アイルランドの保健システムでの長年の経験に加えて、臨床試験の実施で 10 年以上の経験を持つキーラン ライアン氏です。 Kieran と彼のチームは、関連する規制、GCP 基準、およびプロトコルの要件に従って試験が実施されるようにします。 これにより、治験の円滑な運営、研究データの完全性、および患者の管理が保証されます。

また、研究の進行状況を監視し、患者の安全がこの試験の最前線にあることを確認するために、外部外科医の DSMB (Data & Safety Monitoring Board) が設立されます。

データ収集：

データ収集は、執刀医または手術チームの指定されたメンバー (手術時に出席) によって実行され、電子プロフォーマまたは電子症例報告フォームに記録されます。 これには、患者の人口統計 (年齢、性別)、以前の憩室病歴、米国麻酔学会 (ASA) グレードおよび特定の併存疾患、実施された介入、実施された手術、ストーマ形成の発生率、インデックス入院中の再介入 (放射線または手術) が含まれます。院内罹患率（心筋梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓症、創傷感染、ドレナージを必要とする膿瘍、尿路性敗血症、腎不全または呼吸不全）、死亡率、食事に戻るまでの時間、退院までの時間。 さらなる詳細は、手術後の訪問時に記録されます-1年間のストーマのない生存、退院後の生存日数、12か月以内の再介入、患者の満足度。

試験内での治療の標準化:

患者は、希望すればいつでも治験を中止することができます。 再開腹術は、執刀医の裁量で実施することができますが、手術後 48 ～ 72 時間以内に臨床的悪化または改善しないことが固定された適応症に含まれます。 併発する敗血症の潜在的な病巣は、臨床的、生化学的または放射線学的調査によって除外されるべきです（呼吸器、尿）。

病院の包含と患者の発生:

参加病院に穿孔性憩室炎を呈しているすべての適格な患者（除外基準を参照）が試験に募集されます。 彼らには患者情報リーフレットが提供され、治験に参加することの意味が手術外科医によって説明されます。 治験への参加を望まないことは、彼らの治療に悪影響を及ぼさないことが説明されます。 患者が治験に参加する意思がある場合は、手術室に移動する前に口頭および書面による同意が得られます。

サンプルサイズの計算:

穿孔性非糞便性憩室炎の治療エンティティを比較する研究の広範な文献レビューを実施した結果、サンプルサイズの計算により、各アームの患者コホート 100 人でグループ間の罹患率と死亡率の差を検出するのに十分であることが明らかになりました (25% 対 10%) ; 両側有意性 5% および検出力 80%)。 両側尤度比検定で 0.05 の有意水準が使用され、この計画によって達成された有意水準は 0.04997 です。

したがって、十分なサンプル サイズを保証するために、300 人の患者が研究基準を満たさなければなりません (手術時に 100 人を除外することができます)。 今日までのエビデンスは少なくとも同等の結果をもたらすと確信しており、ほとんどの患者はストーマを回避するために洗浄群に割り当てられることを望んでいると考えられるため、患者の募集は難しくないと予想されます。 外科医の観点からは、腹腔鏡下洗浄は従来の治療法よりも技術的に難しくなく、時間もかかりません。