LapLAND Laparoskopische Lavage bei akuter nicht-fäkulanter Divertikulitis (LapLAND)

Hintergrund und aktuelles Wissen:

Bis vor kurzem war der natürliche Verlauf der Divertikulose kaum bekannt, und Beweise, die auf einen Zusammenhang zwischen wiederkehrenden Präsentationen mit Divertikulitis und Perforation hindeuten, sind fast vierzig Jahre alt, was ihre Relevanz für die moderne Praxis bestenfalls fraglich macht . In jüngerer Zeit wurden diese Fragen geklärt, und es scheint, dass das Perforationsrisiko nach einer einzelnen (behandelten) Divertikulitis-Episode in der Größenordnung von 2 % pro Jahr liegt, wobei das Risiko, dass in dieser Kohorte ein Notfall-Hartmann-Verfahren erforderlich ist, bei 1 von 2000 Patienten liegt Jahre Nachverfolgung. Wie bei allen chirurgischen Eingriffen ist die elektive Resektion mit einem bestimmten Risikoprofil verbunden, und die Morbidität wird auf 25–50 % (einschließlich Stomabildung bei 10–14 %) und die Mortalität auf 1–2 % geschätzt . Die aktuelle Mode (trotz einiger Meinungsverschiedenheiten) geht in Richtung eines konservativeren Ansatzes zur Behandlung von nicht perforierter akuter Divertikulitis und weg von der elektiven Sigmakolektomie ohne Perforation.

Die Behandlung der perforierten Divertikulitis entwickelt sich weiter. In den letzten 50 Jahren hat sich der Versorgungsstandard von einem dreistufigen Verfahren (1. Drainage und funktionsuntüchtige Kolostomie, 2. Exzision des erkrankten Segments, 3. Umkehrung der Kolostomie und Wiederherstellung der Kontinuität) zum Hartmann-Verfahren hin zur Resektion und primären Anastomose verändert. auf eine Behandlung mit einer antimikrobiellen Therapie allein in einer sorgfältig ausgewählten (Hinchey Grad 2) Population. Seit die Lernkurve für die laparoskopische Chirurgie ein Plateau erreicht hat, haben sich Resektionen bei perforierter Divertikelkrankheit als ebenso sicher und effektiv erwiesen wie herkömmliche offene Techniken .

Irische Chirurgen haben Pionierarbeit bei der Einführung der laparoskopischen Lavage bei akuter nicht-fäkulöser Divertikulitis geleistet. Die beschriebene operative Methode umfasst Laparoskopie, ausgiebige Auswaschung, Drainageanlage und Behandlung mit antimikrobieller Therapie (intravenös für 72 Stunden, gefolgt von oral für eine Woche). Zu den Vorteilen zählen eine geringe Sterblichkeit, Stomavermeidung, minimale Wundinfektion, kürzere Operationszeit und kein Unterschied im Rezidiv im Vergleich zur primären Resektion und Anastomose. Nachdem wir einen klaren klinischen Vorteil der laparoskopischen Lavage gegenüber der Standardbehandlung (Hartmann-Verfahren oder primäre Resektion und Anastomose) bei akuter nicht fäkaler perforierter Divertikulitis gezeigt haben, sind wir der Ansicht, dass die Zeit reif ist, diese Ergebnisse durch die Durchführung einer multizentrischen nationalen randomisierten kontrollierten Studie – LapLAND – zu formalisieren (LAParoskopische Lavage bei akuter nicht-fäkulanter Divertikulitis).

Relevanz:

Eine perforierte Divertikulitis erfordert eine Notoperation. Dies birgt erhebliche Risiken und eine Sterblichkeit von bis zu 15 % während der Aufnahme in den Index wurde gemeldet. Es scheint, dass Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Resektionen bei komplizierten und unkomplizierten Erkrankungen bei laparoskopischen Eingriffen im Vergleich zu offenen Eingriffen reduziert sind. Die eigentliche Frage ist jedoch, ob eine Resektion notwendig ist oder ob eine Lavage ausreichend ist. Unsere Gruppe hat die Sicherheit dieses Verfahrens an der bisher größten Kohorte24 in einer prospektiven multiinstitutionellen Studie mit 100 Patienten nachgewiesen. Wir lieferten überzeugende Beweise dafür, dass die laparoskopische Lavage eine sinnvolle Alternative zur Resektion bei nicht fäkaler perforierter Divertikulitis ist. Wir zeigten trotz Komorbidität und Schweregrad der Erkrankung eine niedrige Sterblichkeitsrate. Zu den Vorteilen der Lavage allein gehörten die Vermeidung von Stoma und eine verringerte Wundinfektion. Nach bis zu 36 Monaten Nachbeobachtung schien eine nachfolgende Resektion unnötig zu sein. Diese Ergebnisse wurden durch eine ähnliche französische Studie bestätigt, die in diesem Jahr veröffentlicht wurde und keine übermäßige Morbidität oder Mortalität, eine Verringerung der Krankenhausaufenthalte und eine geringere Stomabildungsrate zeigte. Nachdem wir die Sicherheit der neuen Intervention (laparoskopische Lavage) festgestellt haben, ist es unser Ziel, dieses bewährte Studiendesign nun in ein Protokoll für eine multiinstitutionelle randomisierte Kontrollstudie zu übersetzen, da wir glauben, dass der direkte Vergleich der einzige Weg ist, überzeugende Beweise dafür zu liefern eine Modalität über einer anderen.

Wissenstransfer/Implementierung/Konsolidierung:

Die bisherige Evidenz zur Behandlung der perforierten Divertikulitis basiert auf einer Kombination aus hochrangiger Meinung und veralteter retrospektiver Analyse. Eine echte prospektive Analyse zum Vergleich der Behandlungsstandards (Hartmann oder Resektion mit Anastomose und funktionsgestörtem Stoma) und einer „neuen Therapie“ (laparoskopische Lavage allein) muss noch veröffentlicht werden. Ziele und Ziele:

Vergleich des Patientenergebnisses nach Standardbehandlung (Hartmann oder Resektion mit Anastomose und funktionsgestörtem Stoma) und einer „neuen Therapie“ (laparoskopische Lavage allein) für die Behandlung von akuter perforierter nicht-fäkulöser Divertikulitis in irischen Krankenhäusern. Konkrete Forschungsfragen sind:

1. Welche Behandlungsmodalität führt bei Patienten mit nicht fäkaler perforierter Divertikulitis zu der geringsten Mortalität und Morbidität?
2. Beeinflusst die Behandlung die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Rückkehr zu Aktivitäten des täglichen Lebens?
3. Benötigen Patienten, die sich nur einer laparoskopischen Lavage unterziehen, zu einem späteren Zeitpunkt (innerhalb eines Jahres) eine Notfall-Sigmoidektomie?
4. Bringt die laparoskopische Lavage allein einen Vorteil im Hinblick auf ein stomafreies Überleben?

Strategie:

Eine multizentrische Studie in Irland wird mit dem Ziel durchgeführt, zwei Behandlungsmodalitäten für Patienten zu vergleichen, die sich akut mit perforierter nicht-fäkulöser Divertikulitis vorstellen. Präoperative Details, intraoperative Befunde und postoperativer Verlauf werden prospektiv vom Operateur erfasst. Alle Patienten werden zwölf Monate lang primär (Operations- und Krankenhaussterblichkeit) und sekundär (Krankenhaus- und poststationäre Morbidität; Stomabildungsraten; Repräsentationsraten mit Divertikulitis mit oder ohne Perforation) nachbeobachtet. Endpunkte werden aufgezeichnet.

Studienübersicht:

Alle Patienten mit klinischen Anzeichen einer generalisierten Peritonitis und radiologischen Nachweisen von intraperitonealer freier Luft (auf einer Röntgenaufnahme des erigierten Brustkorbs oder einem CT-Scan des Abdomens) sind für die Studie geeignet. Die Zustimmung des einzelnen Patienten wird eingeholt. Sie erhalten intravenöse Flüssigkeiten (standardisiertes Regime) und intravenöse Antibiotika (Cephalosporin der 3. Generation und Metronidazol). Alle Patienten erhalten eine Prophylaxe gegen eine tiefe Venenthrombose (Kompressionsstrümpfe und niedermolekulares Heparin). Wenn die Patienten eine ausreichende Flüssigkeitstherapie erhalten haben, werden sie notfallmäßig in den Operationssaal gebracht.

Das Pneumoperitoneum wird über einen stumpfen Zugang zum Nabel eingeführt. Zwei 5-mm-Ports werden in den suprapubischen und rechten unteren Quadranten platziert, um die Triangulation der Instrumente während der Manipulation und Spülung zu erleichtern. Die Bauchhöhle wird gründlich untersucht und nach Hinchey in Stadien eingeteilt. Alle Patienten mit faeculanter Peritonitis werden je nach lokaler Präferenz einer Hartmann-Operation oder einer primären Resektion und Anastomose unterzogen und auf dieser Grundlage von der Studie ausgeschlossen. Wenn keine fäkale Peritonitis vorliegt, werden die Patienten randomisiert einer Hartmann-Operation oder einer primären Resektion und Anastomose (je nach Standardpraxis in der jeweiligen Abteilung) oder einer laparoskopischen Lavage allein zugeteilt. Eine Peritonealspülung wird in allen vier Quadranten mit mindestens 4 Litern erwärmter Kochsalzlösung durchgeführt, bis der Abfluss klar ist. Intravenöse Antibiotika werden für mindestens 72 Stunden und orale Antibiotika für eine Woche fortgesetzt. Am ersten postoperativen Tag wird mit der oralen Flüssigkeitszufuhr begonnen und anschließend wird je nach klinischem Status eine Diät eingeführt. Eine frühzeitige Mobilisierung wird gefördert.

Studienmanagement:

Diese multizentrische chirurgische klinische Studie wird von der Forschungs- und Entwicklungsabteilung des Colles Institute am RCSI koordiniert. Das Colles Institute besteht aus dem National Surgical Training Center, dem Center of R&D und dem Center for Innovation in Surgical Technology. Der Projektmanager für diese Studie wird Herr Kieran Ryan sein, der über 10 Jahre Erfahrung in der Durchführung klinischer Studien sowie langjährige Erfahrung im irischen Gesundheitssystem hat, einschließlich seiner Rolle als ehemaliger GCP-Inspektor beim Irish Medicines Board. Kieran und sein Team werden sicherstellen, dass die Studie in Übereinstimmung mit den einschlägigen Vorschriften, GCP-Standards und den Anforderungen des Protokolls durchgeführt wird. Dies wird den reibungslosen Ablauf der Studie und die Integrität der Forschungsdaten und des Patientenmanagements sicherstellen.

Es wird auch ein DSMB (Data & Safety Monitoring Board) aus externen Chirurgen eingerichtet, um den Fortschritt der Studie zu überwachen und sicherzustellen, dass die Sicherheit der Patienten bei dieser Studie im Vordergrund steht.

Datensammlung:

Die Datenerhebung wird vom operierenden Chirurgen oder einem bestimmten Mitglied des Operationsteams (zum Zeitpunkt der Operation anwesend) durchgeführt und auf einem elektronischen Pro-forma- oder elektronischen Fallberichtsformular aufgezeichnet. Es umfasst demografische Daten des Patienten (Alter, Geschlecht), frühere Divertikulose-Anamnese, Grad der American Society of Anaesthesiologists (ASA) und spezifische Komorbiditäten, durchgeführte Intervention, durchgeführte Operation, Inzidenz der Stomabildung, erneute Intervention während der Indexaufnahme (radiologisch oder operativ). Krankenhausmorbidität (Myokardinfarkt, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Wundinfektion, drainierender Abszess, Urosepsis, Nierenversagen oder respiratorische Insuffizienz), Mortalität, Zeit bis zur Rückkehr zur Diät, Zeit bis zur Entlassung. Weitere Einzelheiten werden bei postoperativen Besuchen erfasst – stomafreies Überleben nach einem Jahr, Anzahl der Tage nach der Entlassung, Reinterventionen innerhalb von 12 Monaten, Patientenzufriedenheit.

Standardisierung der Behandlung innerhalb der Studie:

Patienten können jederzeit von der Studie zurücktreten, wenn sie dies wünschen. Eine erneute Laparotomie kann nach Ermessen des operierenden Chirurgen durchgeführt werden, aber feste Indikationen umfassen eine klinische Verschlechterung oder das Ausbleiben einer Besserung innerhalb von 48-72 Stunden nach der Operation. Mögliche Herde gleichzeitiger Sepsis sollten durch klinische, biochemische oder radiologische Untersuchungen ausgeschlossen werden (respiratorisch, urinär).

Krankenhauseinschluss und Patientengewinnung:

Alle geeigneten Patienten (siehe Ausschlusskriterien), die sich in teilnehmenden Krankenhäusern mit perforierter Divertikulitis vorstellen, werden für die Studie rekrutiert. Sie erhalten eine Patienteninformationsbroschüre und werden vom Operateur über die Auswirkungen der Aufnahme in die Studie aufgeklärt. Es wird erläutert, dass die Nichtbereitschaft zur Teilnahme an der Studie keine negativen Auswirkungen auf ihre Behandlung hat. Wenn der Patient bereit ist, an der Studie teilzunehmen, wird vor der Verlegung in den Operationssaal eine mündliche und schriftliche Zustimmung eingeholt.

Berechnung der Stichprobengröße:

Nach einer umfassenden Literaturrecherche von Studien zum Vergleich von Behandlungseinheiten für perforierte nicht-faeculante Divertikulitis zeigen Stichprobengrößenberechnungen, dass eine Patientenkohorte von 100 in jedem Arm ausreicht, um einen Unterschied in der Morbidität und Mortalität zwischen den Gruppen zu erkennen (25 % gegenüber 10 % ; zweiseitige Signifikanz 5 % und eine Potenz von 80 %). Es wurde ein Signifikanzniveau von 0,05 beim zweiseitigen Likelihood-Quotienten-Test verwendet, und das durch dieses Design erreichte Signifikanzniveau beträgt 0,04997.

Um eine ausreichende Stichprobengröße zu gewährleisten, müssen daher 300 Patienten die Studienkriterien erfüllen (Ausschluss von 100 zum Zeitpunkt der Operation). Es ist nicht zu erwarten, dass die Rekrutierung von Patienten schwierig sein wird, da die bisherige Evidenz von einem mindestens gleichwertigen Ergebnis überzeugt und wir glauben, dass die meisten Patienten hoffen würden, der Lavage-Gruppe zugewiesen zu werden, in der Hoffnung, ein Stoma zu vermeiden. Aus Sicht des Chirurgen ist die laparoskopische Lavage technisch weniger herausfordernd und zeitaufwändig als herkömmliche Behandlungsmodalitäten.