Lavage laparoscopique LapLAND pour la diverticulite aiguë non féculante (LapLAND)

Contexte et connaissances actuelles :

Jusqu'à récemment, l'histoire naturelle de la maladie diverticulaire était mal comprise et les preuves suggérant un lien entre les présentations récurrentes avec diverticulite et perforation datent de près de quarante ans, ce qui rend sa pertinence pour la pratique moderne au mieux discutable. Plus récemment, ces questions ont été clarifiées et il semble que le risque de perforation suite à un seul épisode (traité) de diverticulite soit de l'ordre de 2% par an avec un risque de nécessiter une intervention de Hartmann en urgence dans cette cohorte étant de 1 patient sur 2000 années de suivi. Comme pour toutes les interventions chirurgicales, il existe un certain profil de risque associé à la résection élective et la morbidité est estimée à 25-50% (y compris la formation de stomie dans 10-14%) et la mortalité à 1-2% . La mode actuelle (malgré quelques dissensions) est en faveur d'une approche plus conservatrice de la prise en charge de la diverticulite aiguë non perforée et s'éloigne de la colectomie sigmoïde élective en l'absence de perforation.

La prise en charge de la diverticulite perforée continue d'évoluer. Les 50 dernières années ont vu la norme de soins passer d'une procédure en trois étapes (1.Drainage et colostomie défonctionnelle, 2.Excision du segment malade, 3.Inversion de la colostomie et restauration de la continuité), à la procédure de Hartmann, à la résection et à l'anastomose primaire, au traitement par antibiothérapie seule dans une population soigneusement sélectionnée (Hinchey Grade 2) . Depuis que la courbe d'apprentissage de la chirurgie laparoscopique a commencé à atteindre un plateau, les résections pour la maladie diverticulaire perforée se sont révélées aussi sûres et efficaces que les techniques ouvertes conventionnelles .

Les chirurgiens irlandais ont été les pionniers de l'institution du lavage laparoscopique pour la diverticulite aiguë non féculante. La méthode opératoire décrite implique une laparoscopie, un lavage abondant, la mise en place d'un drain et un traitement par antimicrobien (intraveineux pendant 72 heures suivi d'une voie orale pendant une semaine). Les avantages comprennent une faible mortalité, l'évitement de la stomie, une infection minimale de la plaie, une durée opératoire plus courte et aucune différence de récidive par rapport à la résection primaire et à l'anastomose. Ayant démontré un avantage clinique clair du lavage laparoscopique par rapport aux soins standard (procédure de Hartmann ou résection primaire et anastomose) pour la diverticulite perforée aiguë non féculante, nous pensons qu'il est temps de formaliser ces résultats par la réalisation d'un essai contrôlé randomisé national multicentrique - LapLAND (Lavage laparoscopique pour diverticulite aiguë non féculante).

Pertinence:

La diverticulite perforée nécessite une intervention chirurgicale d'urgence. Cela comporte des risques importants et une mortalité aussi élevée que 15 % lors de l'admission initiale a été signalée . Il semble que la morbidité et la mortalité liées aux résections dans les maladies compliquées et non compliquées soient réduites dans l'intervention laparoscopique par rapport à l'intervention ouverte. La vraie question, cependant, est de savoir s'il est nécessaire ou non d'effectuer une résection ou si un lavage est suffisant. Notre groupe a établi la sécurité de cette procédure sur la plus grande cohorte à ce jour24 dans une étude prospective multi-institutionnelle de 100 patients. Nous avons fourni des preuves convaincantes que le lavage laparoscopique est une alternative raisonnable à la résection pour la diverticulite perforée non féculante. Nous avons démontré un faible taux de mortalité malgré la comorbidité des patients et la gravité de la maladie. Les avantages du lavage seul comprenaient l'évitement de la stomie et une diminution de l'infection de la plaie. Jusqu'à 36 mois de suivi, il est apparu que la résection ultérieure semblait inutile. Ces résultats ont été confirmés par un essai français similaire publié cette année qui a démontré l'absence d'excès de morbidité ou de mortalité, une réduction de la durée d'hospitalisation et un taux plus faible de formation de stomies. Après avoir établi l'innocuité de la nouvelle intervention (lavage laparoscopique), notre objectif est maintenant de traduire cette conception d'étude bien établie en un protocole pour un essai contrôlé randomisé multi-institutionnel, car nous pensons que la comparaison directe est le seul moyen de fournir des preuves convaincantes de une modalité plutôt qu'une autre.

Transfert de connaissances/mise en œuvre/consolidation :

Les preuves à ce jour concernant la prise en charge de la diverticulite perforée sont basées sur une combinaison d'opinions fondées sur l'éminence et d'analyses rétrospectives obsolètes. Une véritable analyse prospective comparant le traitement standard (Hartmann ou résection avec anastomose et stomie défonctionnelle) et une « nouvelle thérapie » (lavage laparoscopique seul) n'a pas encore été publiée. Buts et objectif :

Comparer les résultats des patients après la norme de soins (Hartmann ou résection avec anastomose et stomie défonctionnelle) et une « nouvelle thérapie » (lavage laparoscopique seul) pour le traitement de la diverticulite aiguë perforée non féculante dans les hôpitaux irlandais. Les questions de recherche spécifiques comprennent :

1. Quelle modalité de traitement confère le moins de mortalité et de morbidité chez les patients atteints de diverticulite perforée non féculante ?
2. Le traitement influence-t-il la durée du séjour à l'hôpital et la reprise des activités de la vie quotidienne ?
3. Les patients subissant un lavage laparoscopique seul nécessitent-ils une sigmoïdectomie d'urgence à une date ultérieure (dans un délai d'un an) ?
4. Le lavage laparoscopique seul confère-t-il un avantage en termes de survie sans stomie ?

Stratégie:

Un essai multicentrique irlandais sera réalisé dans le but de comparer deux modalités de traitement pour les patients présentant une forme aiguë de diverticulite perforée non féculante. Les détails préopératoires, les résultats peropératoires et l'évolution postopératoire seront accumulés de manière prospective par le chirurgien opérateur. Tous les patients seront suivis pendant douze mois et primaires (mortalité opératoire et hospitalière) et secondaires (morbidité hospitalière et post-sortie ; taux de formation de stomie ; taux de re-présentation avec diverticulite avec ou sans perforation). les points finaux seront enregistrés.

Plan d'étude :

Tous les patients présentant des signes cliniques de péritonite généralisée et des preuves radiologiques d'air libre intra-péritonéal (sur une radiographie du thorax en érection ou un scanner abdominal seront éligibles pour l'étude. Le consentement individuel du patient sera demandé. Ils recevront des liquides intraveineux (régime standardisé) et des antibiotiques intraveineux (céphalosporine de 3e génération et métronidazole). Tous les patients recevront une prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde (bas de contention et héparine de bas poids moléculaire). Lorsque les patients ont reçu une réanimation liquidienne adéquate, ils se rendent au bloc opératoire en urgence.

Le pneumopéritoine sera établi via un port ombilical à entrée émoussée. Deux orifices de 5 mm seront placés dans les quadrants suprapubien et inférieur droit pour faciliter la triangulation des instruments pendant la manipulation et le lavage. La cavité péritonéale sera minutieusement examinée et le stade classé selon Hinchey. Tous les patients atteints de péritonite féoculante subiront la procédure de Hartmann ou une résection primaire et une anastomose selon la préférence locale et seront exclus de l'étude sur cette base. En l'absence de péritonite féoculante, les patients seront randomisés pour subir la procédure de Hartmann ou une résection primaire et une anastomose (selon la pratique standard dans l'unité individuelle) ou un lavage laparoscopique seul. Un lavage péritonéal sera effectué dans les quatre quadrants en utilisant au moins 4 litres de solution saline chauffée jusqu'à ce que le drainage soit clair. Les antibiotiques intraveineux seront poursuivis pendant au moins 72 heures et les antibiotiques oraux pendant une semaine. Les fluides oraux seront commencés le premier jour postopératoire et le régime sera introduit ultérieurement, en fonction de l'état clinique. Une mobilisation précoce sera encouragée.

Gestion des études :

Cet essai clinique chirurgical multicentrique sera coordonné par l'unité R&D de l'Institut Colles du RCSI. L'Institut Colles comprend le Centre national de formation chirurgicale, le Centre de R&D et le Centre d'innovation en technologie chirurgicale. Le chef de projet de cet essai sera M. Kieran Ryan, qui a plus de 10 ans d'expérience dans la conduite d'essais cliniques ainsi que de nombreuses années d'expérience dans le système de santé irlandais, y compris son rôle d'ancien inspecteur GCP auprès de l'Irish Medicines Board. Kieran et son équipe veilleront à ce que l'essai se déroule conformément à la réglementation en vigueur, aux normes GCP et aux exigences du protocole. Cela garantira le bon déroulement de l'essai et l'intégrité des données de recherche et la gestion des patients.

Il y aura également un DSMB (Data & Safety Monitoring Board) de chirurgiens externes mis en place pour superviser les progrès de l'étude et s'assurer que la sécurité des patients est au premier plan de cet essai.

Collecte de données:

La collecte des données sera effectuée par le chirurgien opérant ou un membre désigné de l'équipe chirurgicale (présent au moment de l'opération) et enregistrée sur un pro-forma électronique ou un formulaire de rapport de cas électronique. Il inclura les données démographiques du patient (âge, sexe), les antécédents diverticulaires, le grade de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) et les comorbidités spécifiques, l'intervention effectuée, l'opération effectuée, l'incidence de la formation de stomie, la réintervention lors de l'admission initiale (radiologique ou opératoire) morbidité hospitalière (infarctus du myocarde, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, infection de plaie, abcès nécessitant un drainage, urosepsie, insuffisance rénale ou insuffisance respiratoire), mortalité, délai de reprise du régime, délai de sortie. De plus amples détails seront enregistrés lors des visites postopératoires - survie sans stomie à un an, nombre de jours en vie après la sortie, réinterventions dans les 12 mois, satisfaction du patient.

Standardisation du traitement au sein de l'essai :

Les patients peuvent se retirer de l'essai à tout moment s'ils le souhaitent. Une re-laparotomie peut être pratiquée à la discrétion du chirurgien qui opère, mais les indications fixes incluent la détérioration clinique ou l'absence d'amélioration dans les 48 à 72 heures suivant l'opération. Les foyers potentiels de septicémie concomitante doivent être écartés (respiratoires, urinaires) par des investigations cliniques, biochimiques ou radiologiques.

Inclusion hospitalière et accumulation des patients :

Tous les patients éligibles (voir critères d'exclusion) se présentant dans les hôpitaux participants avec une diverticulite perforée seront recrutés pour l'essai. Ils recevront une notice d'information destinée aux patients et se verront expliquer par le chirurgien les implications de l'inclusion dans l'essai. Il sera expliqué que le fait de ne pas vouloir participer à l'essai n'aura aucun impact négatif sur leur traitement. Si le patient est disposé à participer à l'essai, un consentement verbal et écrit sera obtenu avant le transfert au bloc opératoire.

Calcul de la taille de l'échantillon :

Après avoir effectué une revue bibliographique approfondie des études comparant les entités de traitement de la diverticulite perforée non féculante, les calculs de taille d'échantillon révèlent qu'une cohorte de patients de 100 dans chaque bras sera suffisante pour détecter une différence de morbi-mortalité entre les groupes (25 % contre 10 % ; signification bilatérale 5 % et une puissance de 80 %). Un niveau de signification de 0,05 sur le test bilatéral du rapport de vraisemblance a été utilisé et le niveau de signification atteint par cette conception est de 0,04997.

Afin de garantir une taille d'échantillon suffisante, 300 patients doivent donc remplir les critères de l'étude (en permettant l'exclusion de 100 au moment de l'opération). Le recrutement des patients ne devrait pas être difficile car les preuves à ce jour sont convaincantes d'un résultat au moins équivalent et nous pensons que la plupart des patients espèrent être affectés au groupe de lavage dans l'espoir d'éviter une stomie. Du point de vue du chirurgien, le lavage laparoscopique est techniquement moins difficile et prend moins de temps que les modalités de traitement traditionnelles.