LapLAND Płukanie laparoskopowe w ostrym zapaleniu uchyłków niezwiązanym z kałem (LapLAND)

Tło i obecna wiedza:

Do niedawna naturalna historia choroby uchyłkowej była słabo poznana, a dowody sugerujące związek między nawracającymi objawami z zapaleniem uchyłków a perforacją mają prawie czterdzieści lat, co sprawia, że ​​ich znaczenie dla współczesnej praktyki jest co najwyżej wątpliwe. Ostatnio kwestie te zostały wyjaśnione i wydaje się, że ryzyko perforacji po pojedynczym (leczonym) epizodzie zapalenia uchyłków wynosi około 2% rocznie, przy czym ryzyko konieczności pilnej procedury Hartmanna w tej kohorcie wynosi 1 na 2000 pacjentów lata obserwacji. Podobnie jak w przypadku wszystkich interwencji chirurgicznych, istnieje pewien profil ryzyka związany z planową resekcją, a chorobowość szacuje się na 25-50% (w tym utworzenie stomii u 10-14%), a śmiertelność na 1-2%. Obecna moda (pomimo pewnego sprzeciwu) zmierza w kierunku bardziej konserwatywnego podejścia do leczenia ostrego zapalenia uchyłków bez perforacji i odejścia od planowej kolektomii esicy przy braku perforacji.

Postępowanie w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków stale się rozwija. W ciągu ostatnich 50 lat nastąpiła zmiana standardu postępowania od zabiegu trójetapowego (1.Drenaż i unieczynnienie kolostomii, 2.Wycięcie chorego odcinka, 3.Odwrócenie kolostomii i przywrócenie ciągłości) do zabiegu Hartmanna, do resekcji i pierwotnego zespolenia, do leczenia samą terapią przeciwdrobnoustrojową w starannie wyselekcjonowanej populacji (stopień 2 wg Hincheya). Ponieważ krzywa uczenia się chirurgii laparoskopowej zaczęła osiągać plateau, wykazano, że resekcja perforowanej choroby uchyłkowej jest tak samo bezpieczna i skuteczna jak konwencjonalne techniki otwarte.

Chirurdzy irlandzcy byli pionierami wprowadzenia płukania laparoskopowego w przypadku ostrego zapalenia uchyłków bez wymiotów. Opisana metoda operacyjna obejmuje laparoskopię, obfite płukanie, umieszczenie drenu i leczenie antybiotykami (dożylnie przez 72 godziny, a następnie doustnie przez tydzień). Korzyści obejmują niską śmiertelność, unikanie stomii, minimalną infekcję rany, krótszy czas operacji i brak różnicy w nawrotach w porównaniu z pierwotną resekcją i zespoleniem. Po wykazaniu wyraźnej przewagi klinicznej płukania laparoskopowego nad standardowym leczeniem (procedura Hartmanna lub pierwotna resekcja i zespolenie) w przypadku ostrego perforowanego zapalenia uchyłków bez kału, uważamy, że nadszedł czas, aby sformalizować te wyniki poprzez przeprowadzenie wieloośrodkowego, krajowego, randomizowanego, kontrolowanego badania- Laponia (Płukanie laparoskopowe w ostrym zapaleniu uchyłków niezwiązanym z kałem).

Znaczenie:

Perforowane zapalenie uchyłków wymaga pilnej operacji. Wiąże się to ze znacznym ryzykiem i śmiertelnością sięgającą 15% podczas dopuszczenia do indeksu. Wydaje się, że zachorowalność i śmiertelność związana z resekcją w chorobie powikłanej i niepowikłanej jest mniejsza w przypadku interwencji laparoskopowej w porównaniu z operacją otwartą. Prawdziwe pytanie brzmi jednak, czy istnieje konieczność wykonania jakiejkolwiek resekcji lub czy płukanie jest wystarczające. Nasza grupa ustaliła bezpieczeństwo tej procedury w największej jak dotąd kohorcie24 w prospektywnym wieloinstytucjonalnym badaniu obejmującym 100 pacjentów. Przedstawiliśmy przekonujące dowody na to, że płukanie laparoskopowe jest rozsądną alternatywą dla resekcji w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków bez kału. Wykazaliśmy niski wskaźnik śmiertelności pomimo współwystępowania pacjentów i ciężkości choroby. Korzyści z samego płukania obejmowały unikanie stomii i zmniejszenie infekcji rany. Po 36 miesiącach obserwacji okazało się, że kolejna resekcja okazała się niepotrzebna. Odkrycia te zostały potwierdzone w podobnym francuskim badaniu opublikowanym w tym roku, które wykazało brak nadmiernej zachorowalności lub śmiertelności, skrócenie pobytu w szpitalu i mniejszą częstość powstawania stomii. Po ustaleniu bezpieczeństwa nowej interwencji (płukanie laparoskopowe), naszym celem jest teraz przełożenie tego dobrze ugruntowanego projektu badania na protokół wieloinstytucjonalnej randomizowanej próby kontrolnej, ponieważ uważamy, że bezpośrednie porównanie jest jedynym sposobem na dostarczenie przekonujących dowodów na jeden tryb nad drugim.

Transfer wiedzy/wdrożenie/konsolidacja:

Dotychczasowe dowody dotyczące leczenia perforowanego zapalenia uchyłków opierają się na połączeniu opinii opartej na wybitnych opiniach i nieaktualnej analizie retrospektywnej. Prawdziwa prospektywna analiza porównująca standard postępowania (operacja Hartmanna lub resekcja z zespoleniem i nieczynną stomią) z „nową terapią” (same płukanie laparoskopowe) nie została jeszcze opublikowana. Cele i cel:

Porównanie wyników leczenia pacjentów po standardowym leczeniu (operacja Hartmanna lub resekcja z zespoleniem i defunkcjonującą stomią) oraz „nowej terapii” (same płukanie laparoskopowe) w leczeniu ostrego perforowanego zapalenia uchyłków niezwiązanego z kałem w irlandzkich szpitalach. Konkretne pytania badawcze obejmują:

1. Która metoda leczenia wiąże się z najmniejszą śmiertelnością i chorobowością u pacjentów z perforowanym zapaleniem uchyłków bez kału?
2. Czy leczenie ma wpływ na długość pobytu w szpitalu i powrót do codziennych czynności?
3. Czy pacjenci poddawani wyłącznie płukaniu laparoskopowemu wymagają pilnej sigmoidektomii w późniejszym terminie (w okresie jednego roku)?
4. Czy samo płukanie laparoskopowe daje jakąkolwiek korzyść pod względem przeżycia bez stomii?

Strategia:

Przeprowadzone zostanie irlandzkie wieloośrodkowe badanie mające na celu porównanie dwóch metod leczenia pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków z perforacją bez kału. Szczegóły przedoperacyjne, ustalenia śródoperacyjne i przebieg pooperacyjny zostaną prospektywnie zebrane przez chirurga operującego. Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez dwanaście miesięcy, a także pierwotną (śmiertelność podczas operacji i wewnątrzszpitalna) i wtórną (zachorowalność wewnątrzszpitalna i po wypisaniu ze szpitala; częstość tworzenia stomii; częstość ponownego wystąpienia zapalenia uchyłków z perforacją lub bez). punkty końcowe zostaną zapisane.

Zarys badania:

Do badania zostaną zakwalifikowani wszyscy pacjenci z klinicznymi objawami uogólnionego zapalenia otrzewnej oraz radiologicznymi objawami obecności wolnego powietrza w otrzewnej (na zdjęciu RTG klatki piersiowej w pozycji wyprostowanej lub tomografii komputerowej jamy brzusznej). Indywidualna zgoda pacjenta będzie wymagana. Otrzymają dożylne płyny (standaryzowany schemat) oraz dożylne antybiotyki (cefalosporyna III generacji i metronidazol). Wszyscy pacjenci otrzymają profilaktykę zakrzepicy żył głębokich (pończochy uciskowe i heparyna drobnocząsteczkowa). Gdy pacjenci otrzymają odpowiednią resuscytację płynową, zostaną skierowani na salę operacyjną w trybie pilnym.

Odma otrzewnowa zostanie założona przez tępy port pępowinowy. Dwa porty 5 mm zostaną umieszczone w kwadrancie nadłonowym i prawym dolnym, aby ułatwić triangulację instrumentów podczas manipulacji i płukania. Jama otrzewnej zostanie dokładnie zbadana i sklasyfikowana według stopnia zaawansowania wg Hincheya. Wszyscy chorzy z kałowym zapaleniem otrzewnej zostaną poddani zabiegowi Hartmanna lub pierwotnej resekcji i zespolenia zgodnie z miejscowymi preferencjami i na tej podstawie wykluczeni z badania. W przypadku braku kałowego zapalenia otrzewnej, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do zabiegu Hartmanna lub pierwotnej resekcji i zespolenia (w zależności od standardowej praktyki w danym oddziale) lub samego płukania laparoskopowego. Płukanie otrzewnej zostanie przeprowadzone we wszystkich czterech kwadrantach przy użyciu co najmniej 4 litrów podgrzanej soli fizjologicznej, aż drenaż będzie czysty. Antybiotyki dożylne będą kontynuowane przez co najmniej 72 godziny, a antybiotyki doustne będą kontynuowane przez tydzień. Podawanie płynów doustnych rozpocznie się w pierwszej dobie pooperacyjnej, a następnie dieta zostanie wprowadzona w zależności od stanu klinicznego. Zachęcana będzie wczesna mobilizacja.

Zarządzanie badaniem:

To wieloośrodkowe chirurgiczne badanie kliniczne będzie koordynowane przez dział badawczo-rozwojowy Instytutu Collesa w RCSI. Colles Institute składa się z Narodowego Centrum Szkolenia Chirurgicznego, Centrum Badań i Rozwoju oraz Centrum Innowacji w Technologii Chirurgicznej. Kierownikiem projektu w tym badaniu będzie Kieran Ryan, który ma ponad 10-letnie doświadczenie w prowadzeniu badań klinicznych oraz wieloletnie doświadczenie w irlandzkim systemie opieki zdrowotnej, w tym jako były inspektor GCP w Irlandzkiej Radzie ds. Leków. Kieran i jego zespół zadbają o to, aby badanie zostało przeprowadzone zgodnie z odpowiednimi przepisami, standardami GCP oraz wymaganiami protokołu. Zapewni to sprawny przebieg badania i integralność danych badawczych oraz zarządzanie pacjentami.

Powołana zostanie również DSMB (Rada ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa) złożona z zewnętrznych chirurgów, którzy będą nadzorować postępy badania i zapewnić, że bezpieczeństwo pacjentów znajdzie się na pierwszym miejscu w tym badaniu.

Gromadzenie danych:

Zbieranie danych będzie wykonywane przez chirurga operującego lub wyznaczonego członka zespołu chirurgicznego (obecnego w czasie operacji) i rejestrowane na elektronicznym formularzu pro-forma lub elektronicznym formularzu opisu przypadku. Będzie zawierać dane demograficzne pacjenta (wiek, płeć), wcześniejszy wywiad uchyłkowy, stopień i określone choroby współistniejące Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), przebytą interwencję, wykonaną operację, częstość tworzenia stomii, ponowną interwencję podczas przyjęcia do indeksu (radiologicznego lub operacyjnego) chorobowość wewnątrzszpitalna (zawał mięśnia sercowego, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, zakażenie rany, ropień wymagający drenażu, urosepsa, niewydolność nerek lub niewydolność oddechowa), śmiertelność, czas powrotu do diety, czas do wypisu. Dalsze szczegóły zostaną odnotowane podczas wizyt pooperacyjnych — rok przeżycia bez stomii, liczba dni życia po wypisaniu ze szpitala, ponowne interwencje w ciągu 12 miesięcy, zadowolenie pacjenta.

Standaryzacja leczenia w ramach badania:

Pacjenci mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie, jeśli sobie tego życzą. Ponowna laparotomia może być przeprowadzona według uznania chirurga operującego, ale stałe wskazania obejmują pogorszenie stanu klinicznego lub brak poprawy w ciągu 48-72 godzin po operacji. Potencjalne ogniska współistniejącej sepsy (oddechowej, moczowej) należy wykluczyć na podstawie badań klinicznych, biochemicznych lub radiologicznych.

Włączenie szpitala i gromadzenie pacjentów:

Wszyscy kwalifikujący się pacjenci (patrz kryteria wykluczenia) zgłaszający się do uczestniczących szpitali z perforowanym zapaleniem uchyłków zostaną zrekrutowani do badania. Zostaną oni wyposażeni w ulotkę informacyjną dla pacjenta, a implikacje włączenia do badania zostaną im wyjaśnione przez chirurga operującego. Zostanie wyjaśnione, że brak chęci udziału w badaniu nie będzie miał negatywnego wpływu na ich leczenie. Jeśli pacjent wyrazi chęć udziału w badaniu, przed przekazaniem na blok operacyjny uzyskana zostanie ustna i pisemna zgoda.

Wielkość próbki Obliczenia:

Po przeprowadzeniu obszernego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego badań porównujących jednostki leczone z powodu perforowanego zapalenia uchyłków niezwiązanego z kałem, obliczenia wielkości próby wykazały, że kohorta pacjentów licząca 100 pacjentów w każdym ramieniu będzie wystarczająca do wykrycia różnic w zachorowalności i śmiertelności między grupami (25% w porównaniu z 10% ;istotność dwustronna 5% i potęga 80%). Zastosowano poziom istotności 0,05 w dwustronnym teście ilorazu wiarygodności, a poziom istotności osiągnięty dzięki temu projektowi wynosi 0,04997.

W celu zagwarantowania wystarczającej liczebności próby, zatem 300 pacjentów musi spełniać kryteria badania (pozwalając na wykluczenie 100 w czasie operacji). Oczekuje się, że rekrutacja pacjentów nie będzie trudna, ponieważ dotychczasowe dowody przekonują o co najmniej równoważnym wyniku i uważamy, że większość pacjentów ma nadzieję, że zostanie przydzielona do grupy płukania w nadziei uniknięcia stomii. Z punktu widzenia chirurga płukanie laparoskopowe jest technicznie mniej trudne i czasochłonne niż tradycyjne metody leczenia.