LapLAND Lavagem Laparoscópica para Diverticulite Aguda Não Faeculante (LapLAND)

Histórico e conhecimento atual:

Até recentemente, a história natural da doença diverticular era mal compreendida e a evidência sugerindo uma ligação entre apresentações recorrentes com diverticulite e perfuração tem quase quarenta anos, tornando sua relevância para a prática moderna questionável na melhor das hipóteses. Mais recentemente, essas questões foram esclarecidas e parece que o risco de perfuração após um único episódio (tratado) de diverticulite é da ordem de 2% ao ano, com risco de exigir um procedimento de emergência de Hartmann nesta coorte sendo 1 em 2.000 pacientes anos de acompanhamento. Como em todas as intervenções cirúrgicas, existe um certo perfil de risco associado à ressecção eletiva e a morbidade é estimada em 25-50% (incluindo formação de estoma em 10-14%) e mortalidade em 1-2%. A moda atual (apesar de alguma dissenção) é em direção a uma abordagem mais conservadora para o manejo da diverticulite aguda não perfurada e longe da colectomia sigmóide eletiva na ausência de perfuração.

O manejo da diverticulite perfurada continua a evoluir. Nos últimos 50 anos, o padrão de atendimento mudou de um procedimento de três estágios (1.Drenagem e colostomia desfuncional, 2.Excisão do segmento doente, 3.Reversão da colostomia e restauração da continuidade), para o procedimento de Hartmann, para ressecção e anastomose primária, ao tratamento apenas com terapia antimicrobiana em uma população cuidadosamente selecionada (Hinchey Grau 2). Desde que a curva de aprendizado para a cirurgia laparoscópica começou a estabilizar, as ressecções para a doença diverticular perfurada têm se mostrado tão seguras e eficazes quanto as técnicas abertas convencionais.

Os cirurgiões irlandeses foram pioneiros na instituição da lavagem laparoscópica para a diverticulite aguda não feculante. O método operatório descrito envolve laparoscopia, lavagem abundante, colocação de dreno e tratamento com terapia antimicrobiana (intravenosa por 72 horas seguida de oral por uma semana). Os benefícios incluem baixa mortalidade, prevenção de estoma, infecção mínima da ferida, menor tempo operatório e nenhuma diferença na recorrência quando comparada à ressecção primária e anastomose. Tendo demonstrado uma clara vantagem clínica da lavagem laparoscópica sobre o padrão de tratamento (procedimento de Hartmann ou ressecção primária e anastomose) para diverticulite perfurada não feculante aguda, sentimos que é o momento certo para formalizar esses achados por meio da realização de um estudo multicêntrico nacional randomizado controlado- Lapônia (Lavagem LAparoscópica para Diverticulite Aguda Não Faeculante).

Relevância:

A diverticulite perfurada requer cirurgia de emergência. Isso acarreta riscos significativos e foi relatada mortalidade de até 15% durante a admissão inicial. Parece que a morbidade e a mortalidade relacionadas às ressecções em doenças complicadas e não complicadas são reduzidas na intervenção laparoscópica quando comparada à aberta. A verdadeira questão, porém, é se há ou não necessidade de realizar alguma ressecção ou se a lavagem é suficiente. Nosso grupo estabeleceu a segurança desse procedimento na maior coorte até o momento24 em um estudo prospectivo multi-institucional de 100 pacientes. Fornecemos evidências convincentes de que a lavagem laparoscópica é uma alternativa razoável à ressecção para diverticulite perfurada não feculante. Demonstramos uma baixa taxa de mortalidade, apesar da comorbidade do paciente e da gravidade da doença. Os benefícios da lavagem isolada incluíram evitar o estoma e diminuir a infecção da ferida. Em até 36 meses de acompanhamento, parecia que a ressecção subsequente parecia desnecessária. Esses achados foram confirmados por um estudo francês semelhante publicado este ano, que não demonstrou excesso de morbidade ou mortalidade, redução do tempo de internação e menor taxa de formação de estoma. Tendo estabelecido a segurança da nova intervenção (lavagem laparoscópica), nosso objetivo agora é traduzir este desenho de estudo bem estabelecido em um protocolo para um estudo de controle randomizado multi-institucional, pois acreditamos que a comparação direta é a única maneira de fornecer evidências convincentes de uma modalidade sobre a outra.

Transferência/implementação/consolidação de conhecimento:

As evidências até o momento sobre o manejo da diverticulite perfurada são baseadas em uma combinação de opinião baseada em eminência e análise retrospectiva desatualizada. Uma verdadeira análise prospectiva comparando o padrão de tratamento (Hartmann ou ressecção com anastomose e estoma desfuncional) e uma 'nova terapia' (apenas lavagem laparoscópica) ainda não foi publicada. Metas e Objetivo:

Comparar o resultado do paciente seguindo o padrão de tratamento (Hartmann ou ressecção com anastomose e estoma desfuncional) e uma 'nova terapia' (apenas lavagem laparoscópica) para o tratamento de diverticulite perfurada aguda não feculante em hospitais irlandeses. Questões de pesquisa específicas incluem:

1. Qual modalidade de tratamento confere menor mortalidade e morbidade em pacientes com diverticulite perfurada não feculante?
2. O tratamento influencia no tempo de internação e no retorno às atividades de vida diária?
3. Os pacientes submetidos apenas à lavagem laparoscópica necessitam de sigmoidectomia de emergência em uma data posterior (dentro de um período de um ano)?
4. A lavagem laparoscópica sozinha confere alguma vantagem em termos de sobrevida livre de estoma?

Estratégia:

Um estudo multicêntrico irlandês será realizado com o objetivo de comparar duas modalidades de tratamento para pacientes que apresentam diverticulite perfurada não-faeculante agudamente. Os detalhes pré-operatórios, os achados intraoperatórios e o curso pós-operatório serão acumulados prospectivamente pelo cirurgião operacional. Todos os pacientes serão acompanhados por doze meses e primário (mortalidade operatória e intra-hospitalar) e secundário (morbidade intra-hospitalar e pós-alta; taxas de formação de estoma; taxas de re-apresentação com diverticulite com ou sem perfuração). pontos finais serão registrados.

Esboço do estudo:

Todos os pacientes que demonstrem sinais clínicos de peritonite generalizada e evidência radiológica de ar livre intraperitoneal (na radiografia de tórax ereto ou tomografia computadorizada abdominal serão elegíveis para o estudo. O consentimento individual do paciente será solicitado. Eles receberão fluidos intravenosos (regime padronizado) e antibióticos intravenosos (cefalosporina de 3ª geração e metronidazol). Todos os pacientes receberão profilaxia contra trombose venosa profunda (meias de compressão e heparina de baixo peso molecular). Quando os pacientes tiverem recebido ressuscitação fluida adequada, eles irão para o centro cirúrgico em caráter de emergência.

O pneumoperitônio será estabelecido através de uma porta umbilical de entrada romba. Duas portas de 5 mm serão colocadas nos quadrantes suprapúbico e inferior direito para facilitar a triangulação dos instrumentos durante a manipulação e lavagem. A cavidade peritoneal será minuciosamente examinada e classificada segundo Hinchey. Todos os pacientes com peritonite feculante serão submetidos ao procedimento de Hartmann ou ressecção primária e anastomose de acordo com a preferência local e excluídos do estudo com base nisso. Na ausência de peritonite feculante, os pacientes serão randomizados para passar pelo procedimento de Hartmann ou ressecção primária e anastomose (dependendo da prática padrão na unidade individual) ou apenas lavagem laparoscópica. A lavagem peritoneal será realizada em todos os quatro quadrantes usando pelo menos 4 litros de solução salina aquecida até que a drenagem esteja limpa. Os antibióticos intravenosos continuarão por um período mínimo de 72 horas e os antibióticos orais por uma semana. Os fluidos orais serão iniciados no primeiro dia pós-operatório e a dieta será introduzida posteriormente, dependendo do estado clínico. A mobilização precoce será incentivada.

Gerenciamento de estudos:

Este ensaio clínico cirúrgico multicêntrico será coordenado pela unidade de P&D do Colles Institute no RCSI. O Instituto Colles compreende o Centro Nacional de Treinamento Cirúrgico, o Centro de P&D e o Centro de Inovação em Tecnologia Cirúrgica. O Gerente de Projeto para este ensaio será o Sr. Kieran Ryan, que tem mais de 10 anos de experiência na condução de ensaios clínicos, juntamente com muitos anos de experiência no Sistema de Saúde Irlandês, incluindo seu papel como ex-inspetor de GCP no Conselho Irlandês de Medicamentos. Kieran e sua equipe garantirão que o teste seja realizado de acordo com os regulamentos relevantes, os padrões GCP e os requisitos do protocolo. Isso garantirá o bom andamento do estudo e a integridade dos dados da pesquisa e o gerenciamento dos pacientes.

Haverá também um DSMB (Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança) de cirurgiões externos estabelecido para supervisionar o progresso do estudo e garantir que a segurança dos pacientes esteja na vanguarda deste estudo.

Coleção de dados:

A coleta de dados será realizada pelo cirurgião operacional ou por um membro designado da equipe cirúrgica (presente no momento da operação) e registrada em um pró-forma eletrônico ou no Formulário de Relato de Caso eletrônico. Incluirá dados demográficos do paciente (idade, sexo), histórico diverticular anterior, grau da American Society of Anesthesiologists (ASA) e comorbidades específicas, intervenção realizada, operação realizada, incidência de formação de estoma, reintervenção durante a admissão inicial (radiológica ou cirúrgica) morbidade intra-hospitalar (infarto do miocárdio, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infecção de ferida, abscesso que requer drenagem, urossepse, insuficiência renal ou insuficiência respiratória), mortalidade, tempo de retorno à dieta, tempo de alta. Mais detalhes serão registrados nas visitas pós-operatórias - sobrevida sem estoma em um ano, número de dias vivos após a alta, reintervenções em 12 meses, satisfação do paciente.

Padronização do tratamento dentro do ensaio:

Os pacientes podem desistir do estudo a qualquer momento, se assim o desejarem. A re-laparotomia pode ser realizada a critério do cirurgião, mas as indicações fixas incluem deterioração clínica ou falha na melhora dentro de 48-72 horas após a cirurgia. Focos potenciais de sepse concomitante devem ser descartados (respiratórios, urinários) por meio de investigações clínicas, bioquímicas ou radiológicas.

Inclusão Hospitalar e Admissão de Pacientes:

Todos os pacientes elegíveis (consulte os critérios de exclusão) que se apresentarem nos hospitais participantes com diverticulite perfurada serão recrutados para o estudo. Eles receberão um folheto informativo do paciente e terão as implicações da inclusão no estudo explicadas a eles pelo cirurgião operacional. Será explicado que a não vontade de participar do estudo não terá nenhum impacto negativo em seu tratamento. Se o paciente estiver disposto a participar do estudo, será obtido consentimento verbal e por escrito antes da transferência para a sala de cirurgia.

Cálculo do tamanho da amostra:

Tendo realizado uma extensa revisão da literatura de estudos comparando entidades de tratamento para diverticulite não feculante perfurada, os cálculos do tamanho da amostra revelam que uma coorte de 100 pacientes em cada braço será suficiente para detectar uma diferença na morbidade e mortalidade entre os grupos (25% versus 10% ; significância bilateral 5% e uma potência de 80%). Um nível de significância de 0,05 no teste de razão de verossimilhança bilateral foi usado e o nível de significância alcançado por este design é 0,04997.

Para garantir tamanho de amostra suficiente, portanto, 300 pacientes devem preencher os critérios do estudo (permitindo a exclusão de 100 no momento da operação). Não se espera que o recrutamento de pacientes seja difícil porque as evidências até o momento são convincentes de resultados pelo menos equivalentes e acreditamos que a maioria dos pacientes esperaria ser designada para o grupo de lavagem na esperança de evitar um estoma. Do ponto de vista do cirurgião, a lavagem laparoscópica é tecnicamente menos desafiadora e demorada do que as modalidades de tratamento tradicionais.