Lavado laparoscópico LapLAND para diverticulitis aguda no fecal (LapLAND)

Antecedentes y conocimientos actuales:

Hasta hace poco, la historia natural de la enfermedad diverticular era poco conocida y la evidencia que sugiere un vínculo entre las presentaciones recurrentes con diverticulitis y perforación tiene casi cuarenta años, lo que hace que su relevancia para la práctica moderna sea, en el mejor de los casos, cuestionable. Más recientemente, estas preguntas se han aclarado y parece que el riesgo de perforación después de un único episodio (tratado) de diverticulitis es del orden del 2% por año con un riesgo de requerir un procedimiento de Hartmann de emergencia en esta cohorte siendo 1 en 2000 paciente años de seguimiento. Al igual que con todas las intervenciones quirúrgicas, existe un cierto perfil de riesgo asociado con la resección electiva y la morbilidad se estima en 25-50% (incluyendo la formación de estomas en 10-14%) y la mortalidad en 1-2% . La moda actual (a pesar de cierta disensión) es hacia un enfoque más conservador para el tratamiento de la diverticulitis aguda no perforada y lejos de la colectomía sigmoidea electiva en ausencia de perforación.

El manejo de la diverticulitis perforada continúa evolucionando. En los últimos 50 años, el estándar de atención ha cambiado de un procedimiento de tres etapas (1.Drenaje y colostomía disfuncional, 2.Escisión del segmento enfermo, 3.Reversión de la colostomía y restauración de la continuidad), al procedimiento de Hartmann, a la resección y anastomosis primaria. al tratamiento con terapia antimicrobiana sola en una población cuidadosamente seleccionada (Hinchey Grado 2) . Dado que la curva de aprendizaje de la cirugía laparoscópica ha comenzado a estancarse, las resecciones para la enfermedad diverticular perforada han demostrado ser tan seguras y efectivas como las técnicas abiertas convencionales.

Los cirujanos irlandeses han sido pioneros en la institución del lavado laparoscópico para la diverticulitis aguda no fecal. El método quirúrgico descrito incluye laparoscopia, lavado abundante, colocación de drenaje y tratamiento con terapia antimicrobiana (intravenosa durante 72 horas seguida de oral durante una semana). Los beneficios incluyen baja mortalidad, evitación del estoma, infección mínima de la herida, tiempo operatorio más corto y ninguna diferencia en la recurrencia en comparación con la resección primaria y la anastomosis. Habiendo demostrado una clara ventaja clínica del lavado laparoscópico sobre el estándar de atención (procedimiento de Hartmann o resección primaria y anastomosis) para la diverticulitis aguda perforada no defecante, creemos que ha llegado el momento de formalizar estos hallazgos mediante la realización de un ensayo controlado aleatorio nacional multicéntrico: LapLAND (Lavado LAparoscópico para diverticulitis aguda no fecal).

Relevancia:

La diverticulitis perforada requiere cirugía de emergencia. Esto conlleva riesgos significativos y se ha informado una mortalidad de hasta el 15 % durante el ingreso índice. Parece que la morbilidad y la mortalidad relacionadas con las resecciones en la enfermedad complicada y no complicada se reducen en la intervención laparoscópica en comparación con la abierta. La verdadera pregunta, sin embargo, es si hay o no necesidad de realizar alguna resección o si el lavado es suficiente. Nuestro grupo ha establecido la seguridad de este procedimiento en la cohorte más grande hasta la fecha24 en un estudio prospectivo multiinstitucional de 100 pacientes. Proporcionamos evidencia convincente de que el lavado laparoscópico es una alternativa razonable a la resección para la diverticulitis perforada no fecal. Demostramos una baja tasa de mortalidad a pesar de la comorbilidad del paciente y la gravedad de la enfermedad. Los beneficios del lavado solo incluyeron evitar el estoma y disminuir la infección de la herida. En un seguimiento de hasta 36 meses, pareció que la resección posterior parecía innecesaria. Estos hallazgos fueron confirmados por un ensayo francés similar publicado este año que no demostró un exceso de morbilidad o mortalidad, una reducción en la estancia hospitalaria y una menor tasa de formación de estomas. Habiendo establecido la seguridad de la nueva intervención (lavado laparoscópico), nuestro objetivo ahora es traducir este diseño de estudio bien establecido en un protocolo para un ensayo de control aleatorio multiinstitucional, ya que creemos que la comparación directa es la única forma de proporcionar evidencia convincente de una modalidad sobre otra.

Transferencia/implementación/consolidación de conocimientos:

La evidencia hasta la fecha con respecto al manejo de la diverticulitis perforada se basa en una combinación de opiniones basadas en la eminencia y análisis retrospectivos obsoletos. Todavía no se ha publicado un análisis prospectivo verdadero que compare el estándar de atención (Hartmann o resección con anastomosis y estoma disfuncional) y una "nueva terapia" (lavado laparoscópico solo). Fines y Objetivo:

Comparar el resultado del paciente después de la atención estándar (Hartmann o resección con anastomosis y estoma disfuncional) y una "nueva terapia" (lavado laparoscópico solo) para el tratamiento de la diverticulitis no fecal perforada aguda en hospitales irlandeses. Las preguntas de investigación específicas incluyen:

1. ¿Qué modalidad de tratamiento confiere menor mortalidad y morbilidad en pacientes con diverticulitis perforada no fecal?
2. ¿El tratamiento influye en la duración de la estancia hospitalaria y en el regreso a las actividades de la vida diaria?
3. ¿Los pacientes sometidos a lavado laparoscópico solo requieren sigmoidectomía de emergencia en una fecha posterior (dentro de un período de un año)?
4. ¿El lavado laparoscópico solo confiere alguna ventaja en términos de supervivencia sin estoma?

Estrategia:

Se realizará un ensayo multicéntrico irlandés con el objetivo de comparar dos modalidades de tratamiento para pacientes que presentan diverticulitis perforada no fecal de forma aguda. Los detalles preoperatorios, los hallazgos intraoperatorios y el curso posoperatorio serán acumulados prospectivamente por el cirujano que realiza la operación. Todos los pacientes serán seguidos durante doce meses y primario (mortalidad operatoria e intrahospitalaria) y secundario (morbilidad intrahospitalaria y posterior al alta; tasas de formación de estomas; tasas de re-presentación con diverticulitis con o sin perforación). se registrarán los puntos finales.

Esquema de estudio:

Todos los pacientes que muestren signos clínicos de peritonitis generalizada y evidencia radiológica de aire libre intraperitoneal (en una radiografía de tórax en bipedestación o una tomografía computarizada abdominal serán elegibles para el estudio. Se solicitará el consentimiento individual del paciente. Se les administrarán líquidos intravenosos (régimen estandarizado) y antibióticos intravenosos (cefalosporinas de 3ª generación y metronidazol). Todos los pacientes recibirán profilaxis contra la trombosis venosa profunda (medias de compresión y heparina de bajo peso molecular). Cuando los pacientes hayan recibido la reanimación adecuada con líquidos, procederán al quirófano en caso de emergencia.

El neumoperitoneo se establecerá a través de un puerto umbilical de entrada roma. Se colocarán dos puertos de 5 mm en los cuadrantes suprapúbico e inferior derecho para facilitar la triangulación de los instrumentos durante la manipulación y el lavado. La cavidad peritoneal se examinará minuciosamente y se clasificará por etapas según Hinchey. Todos los pacientes con peritonitis fecal se someterán al procedimiento de Hartmann o la resección primaria y la anastomosis de acuerdo con la preferencia local y serán excluidos del estudio por esa razón. En ausencia de peritonitis fecal, los pacientes serán aleatorizados para someterse al procedimiento de Hartmann o resección primaria y anastomosis (dependiendo de la práctica estándar en la unidad individual) o lavado laparoscópico solo. El lavado peritoneal se realizará en los cuatro cuadrantes utilizando al menos 4 litros de solución salina calentada hasta que el drenaje sea transparente. Los antibióticos intravenosos se continuarán durante un mínimo de 72 horas y los antibióticos orales se continuarán durante una semana. Los fluidos orales se iniciarán el primer día postoperatorio y la dieta se introducirá posteriormente, dependiendo del estado clínico. Se fomentará la movilización temprana.

Gestión del estudio:

Este ensayo clínico quirúrgico multicéntrico será coordinado por la unidad de I+D del Instituto Colles en RCSI. El Instituto Colles se compone del Centro Nacional de Formación Quirúrgica, el Centro de I+D y el Centro de Innovación en Tecnología Quirúrgica. El director de proyecto de este ensayo será el Sr. Kieran Ryan, que tiene más de 10 años de experiencia en la realización de ensayos clínicos junto con muchos años de experiencia en el Sistema de Salud de Irlanda, incluida su función como ex inspector de GCP en la Junta Irlandesa de Medicamentos. Kieran y su equipo se asegurarán de que la prueba se lleve a cabo de acuerdo con las reglamentaciones pertinentes, las normas GCP y los requisitos del protocolo. Esto garantizará el buen desarrollo del ensayo y la integridad de los datos de investigación y el manejo de los pacientes.

También se establecerá un DSMB (Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad) de cirujanos externos para supervisar el progreso del estudio y garantizar que la seguridad de los pacientes esté al frente de este ensayo.

Recopilación de datos:

La recopilación de datos la llevará a cabo el cirujano operador o un miembro designado del equipo quirúrgico (presente en el momento de la operación) y se registrará en una proforma electrónica o en un Formulario de informe de caso electrónico. Incluirá datos demográficos del paciente (edad, sexo), historial diverticular previo Grado de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y comorbilidades específicas, intervención realizada, operación realizada, incidencia de formación de estoma, reintervención durante la admisión inicial (radiológica u quirúrgica) morbilidad hospitalaria (infarto de miocardio, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infección de herida, absceso que requiere drenaje, urosepsis, insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria), mortalidad, tiempo de retorno a la dieta, tiempo de alta. Se registrarán más detalles en las visitas postoperatorias: supervivencia sin estoma al año, número de días vivos después del alta, reintervenciones dentro de los 12 meses, satisfacción del paciente.

Estandarización del tratamiento dentro del ensayo:

Los pacientes pueden retirarse del ensayo en cualquier momento si así lo desean. La relaparotomía se puede realizar a discreción del cirujano, pero las indicaciones fijas incluyen el deterioro clínico o la falta de mejoría dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la operación. Se deben descartar focos potenciales de sepsis concurrente (respiratorios, urinarios) mediante investigaciones clínicas, bioquímicas o radiológicas.

Inclusión hospitalaria y acumulación de pacientes:

Todos los pacientes elegibles (consulte los criterios de exclusión) que se presenten en los hospitales participantes con diverticulitis perforada serán reclutados para el ensayo. Se les proporcionará un folleto de información para el paciente y el cirujano operador les explicará las implicaciones de la inclusión en el ensayo. Se explicará que la falta de voluntad para participar en el ensayo no tendrá ningún impacto negativo en su tratamiento. Si el paciente está dispuesto a participar en el ensayo, se obtendrá el consentimiento verbal y escrito antes del traslado al quirófano.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Después de realizar una extensa revisión de la literatura de estudios que comparan las entidades de tratamiento para la diverticulitis no fecal perforada, los cálculos del tamaño de la muestra revelan que una cohorte de 100 pacientes en cada brazo será suficiente para detectar una diferencia en la morbilidad y mortalidad entre los grupos (25% versus 10% ; significancia bilateral del 5% y una potencia del 80%). Se utilizó un nivel de significación de 0,05 en la prueba de razón de verosimilitud de dos caras y el nivel de significancia alcanzado por este diseño es 0,04997.

Por lo tanto, para garantizar un tamaño de muestra suficiente, 300 pacientes deben cumplir los criterios del estudio (permitiendo la exclusión de 100 en el momento de la operación). No se espera que el reclutamiento de pacientes sea difícil porque la evidencia hasta la fecha es convincente de un resultado al menos equivalente y creemos que la mayoría de los pacientes esperarían ser asignados al grupo de lavado con la esperanza de evitar un estoma. Desde la perspectiva de un cirujano, el lavado laparoscópico es técnicamente menos desafiante y consume menos tiempo que las modalidades de tratamiento tradicionales.