LapLAND laparoscopische lavage voor acute niet-faeculante diverticulitis (LapLAND)

Achtergrond en huidige kennis:

Tot voor kort werd de natuurlijke geschiedenis van diverticulitis slecht begrepen en het bewijs dat suggereert dat er een verband bestaat tussen terugkerende presentaties met diverticulitis en perforatie is bijna veertig jaar oud, waardoor de relevantie ervan voor de moderne praktijk op zijn best twijfelachtig is. Meer recentelijk zijn deze vragen opgehelderd en het lijkt erop dat het risico op perforatie na een enkele (behandelde) episode van diverticulitis in de orde van grootte van 2% per jaar ligt, met een risico dat een spoedprocedure van Hartmann in dit cohort nodig is, namelijk 1 op de 2000 patiënten. jaren navolging. Zoals bij alle chirurgische ingrepen, is er een bepaald risicoprofiel verbonden aan electieve resectie en wordt de morbiditeit geschat op 25-50% (inclusief stomavorming bij 10-14%) en mortaliteit op 1-2%. De huidige mode (ondanks enige onenigheid) is in de richting van een meer conservatieve benadering van de behandeling van niet-geperforeerde acute diverticulitis en weg van electieve sigmoïde colectomie bij afwezigheid van perforatie.

De behandeling van geperforeerde diverticulitis blijft evolueren. In de afgelopen 50 jaar is de zorgstandaard verschoven van een procedure in drie fasen (1.Drainage en defunctionerende colostomie, 2.Excisie van ziek segment, 3.Omkering van de colostomie en herstel van continuïteit), naar de procedure van Hartmann, naar resectie en primaire anastomose, behandeling met alleen antimicrobiële therapie in een zorgvuldig geselecteerde (Hinchey Graad 2) populatie. Aangezien de leercurve voor laparoscopische chirurgie begint af te vlakken, is aangetoond dat resecties voor geperforeerde diverticulaire aandoeningen even veilig en effectief zijn als conventionele open technieken .

Ierse chirurgen hebben pionierswerk verricht op het gebied van laparoscopische lavage voor acute niet-faeculante diverticulitis. De beschreven operatieve methode omvat laparoscopie, overvloedig spoelen, plaatsing van drains en behandeling met antimicrobiële therapie (intraveneus gedurende 72 uur gevolgd door oraal gedurende één week). Voordelen zijn onder meer lage mortaliteit, stomavermijding, minimale wondinfectie, kortere operatietijd en geen verschil in recidief in vergelijking met primaire resectie en anastomose. Nu we een duidelijk klinisch voordeel van laparoscopische lavage hebben aangetoond ten opzichte van de standaardbehandeling (Hartmann-procedure of primaire resectie en anastomose) voor acute niet-faeculante geperforeerde diverticulitis, vinden we dat de tijd rijp is om deze bevindingen te formaliseren door middel van de uitvoering van een multicentrische, gerandomiseerde, gecontroleerde trial in LapLAND. (LAParoscopische lavage voor acute niet-faeculante diverticulitis).

Relevantie:

Geperforeerde diverticulitis vereist een spoedoperatie. Dit brengt aanzienlijke risico's met zich mee en er is melding gemaakt van een sterftecijfer van wel 15% tijdens de indexopname. Het lijkt erop dat de morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan resecties bij gecompliceerde en ongecompliceerde ziekte bij laparoscopische interventie lager is dan bij open chirurgie. De echte vraag is echter of er al dan niet een resectie moet worden uitgevoerd of dat lavage voldoende is. Onze groep heeft de veiligheid van deze procedure vastgesteld op het grootste cohort tot nu toe24 in een prospectieve multi-institutionele studie van 100 patiënten. We hebben overtuigend bewijs geleverd dat laparoscopische lavage een redelijk alternatief is voor resectie van niet-faeculante geperforeerde diverticulitis. We toonden een laag sterftecijfer aan ondanks comorbiditeit en ernst van de ziekte. Voordelen van lavage alleen waren onder meer het vermijden van stoma's en verminderde wondinfectie. Na maximaal 36 maanden follow-up bleek dat een daaropvolgende resectie niet nodig leek. Deze bevindingen werden bevestigd door een vergelijkbaar Frans onderzoek dat dit jaar werd gepubliceerd en waaruit geen overmatige morbiditeit of mortaliteit bleek, een verkorting van het ziekenhuisverblijf en een lager percentage stomavorming. Nu we de veiligheid van de nieuwe interventie (laparoscopische lavage) hebben vastgesteld, is ons doel nu om dit gevestigde onderzoeksontwerp te vertalen in een protocol voor een multi-institutionele gerandomiseerde controlestudie, aangezien we geloven dat directe vergelijking de enige manier is om overtuigend bewijs te leveren van de ene modaliteit boven de andere.

Kennisoverdracht/implementatie/consolidatie:

Bewijs tot nu toe met betrekking tot het beheer van geperforeerde diverticulitis is gebaseerd op een combinatie van op eminentie gebaseerde mening en verouderde retrospectieve analyse. Een echte prospectieve analyse waarin de zorgstandaard (Hartmann's of resectie met anastomose en defunctionerende stoma) wordt vergeleken met een 'nieuwe therapie' (alleen laparoscopische lavage) moet nog worden gepubliceerd. Doelstellingen en doelstelling:

Vergelijking van patiëntresultaten na standaardzorg (Hartmann's of resectie met anastomose en defunctionerende stoma) en een 'nieuwe therapie' (alleen laparoscopische lavage) voor de behandeling van acute geperforeerde niet-faeculante diverticulitis in Ierse ziekenhuizen. Specifieke onderzoeksvragen zijn onder meer:

1. Welke behandelingsmodaliteit leidt tot de minste mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met niet-faeculante geperforeerde diverticulitis?
2. Heeft de behandeling invloed op de duur van het ziekenhuisverblijf en de hervatting van de dagelijkse bezigheden?
3. Moeten patiënten die alleen laparoscopische lavage ondergaan op een later tijdstip (binnen een periode van een jaar) een spoedsigmoidectomie ondergaan?
4. Biedt laparoscopische lavage alleen enig voordeel in termen van stomavrije overleving?

Strategie:

Er zal een Ierse multicentrische studie worden uitgevoerd met als doel twee behandelingsmodaliteiten te vergelijken voor patiënten die zich acuut presenteren met geperforeerde niet-faeculante diverticulitis. Preoperatieve details, intraoperatieve bevindingen en postoperatief beloop zullen prospectief worden verzameld door de opererende chirurg. Alle patiënten worden gedurende twaalf maanden gevolgd en primair (operatief en ziekenhuissterfte) en secundair (morbiditeit in het ziekenhuis en na ontslag; percentages van stomavorming; percentages van re-presentatie met diverticulitis met of zonder perforatie). eindpunten worden geregistreerd.

Studieoverzicht:

Alle patiënten die klinische symptomen vertonen van gegeneraliseerde peritonitis en radiologisch bewijs van intraperitoneale vrije lucht (op röntgenfoto van rechtopstaande borst of CT-scan van de buik) komen in aanmerking voor het onderzoek. Er zal om individuele toestemming van de patiënt worden gevraagd. Ze krijgen intraveneuze vloeistoffen (gestandaardiseerd regime) en intraveneuze antibiotica (3e generatie cefalosporine en metronidazol). Alle patiënten krijgen profylaxe tegen diepe veneuze trombose (compressiekousen en laagmoleculaire heparine). Wanneer patiënten voldoende vloeistofreanimatie hebben gekregen, gaan ze met spoed naar het theater.

Pneumoperitoneum zal tot stand worden gebracht via een navelstrengpoort met stompe ingang. Er worden twee 5 mm-poorten geplaatst in de suprapubische en rechter onderste kwadranten om triangulatie van instrumenten tijdens manipulatie en lavage te vergemakkelijken. De peritoneale holte zal grondig worden onderzocht en geclassificeerd volgens Hinchey. Alle patiënten met faeculante peritonitis ondergaan de Hartmann-procedure of primaire resectie en anastomose volgens lokale voorkeur en worden op die basis uitgesloten van het onderzoek. Bij afwezigheid van faeculante peritonitis zullen patiënten gerandomiseerd worden om de procedure van Hartmann of primaire resectie en anastomose (afhankelijk van de standaardpraktijk in de individuele afdeling) of alleen laparoscopische lavage te ondergaan. Peritoneale lavage wordt uitgevoerd in alle vier de kwadranten met behulp van ten minste 4 liter verwarmde zoutoplossing totdat de drainage helder is. Intraveneuze antibiotica worden gedurende minimaal 72 uur voortgezet en orale antibiotica gedurende een week. Op de eerste postoperatieve dag zal met orale vloeistoffen worden begonnen en daarna zal dieet worden geïntroduceerd, afhankelijk van de klinische status. Vroegtijdige mobilisatie zal worden aangemoedigd.

Studiemanagement:

Deze multicenter chirurgische klinische studie zal worden gecoördineerd door de R&D-eenheid van het Colles Institute bij RCSI. Het Colles Institute bestaat uit het National Surgical Training Centre, het Centre of R&D en Centre for Innovation in Surgical Technology. De projectmanager voor dit onderzoek zal dhr. Kieran Ryan zijn, die meer dan 10 jaar ervaring heeft in het uitvoeren van klinische onderzoeken en vele jaren ervaring in het Ierse gezondheidssysteem, waaronder zijn rol als voormalig GCP-inspecteur bij de Irish Medicines Board. Kieran en zijn team zullen ervoor zorgen dat het onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de relevante voorschriften, GCP-normen en de vereisten van het protocol. Dit zal het goede verloop van het onderzoek en de integriteit van de onderzoeksgegevens en het beheer van de patiënten waarborgen.

Er zal ook een DSMB (Data & Safety Monitoring Board) van externe chirurgen worden opgericht om toezicht te houden op de voortgang van de studie en ervoor te zorgen dat de veiligheid van patiënten voorop staat in deze studie.

Gegevensverzameling:

De gegevensverzameling wordt uitgevoerd door de opererende chirurg of een aangewezen lid van het chirurgisch team (aanwezig op het moment van de operatie) en vastgelegd op een elektronisch pro-forma of elektronisch casusrapportformulier. Het omvat demografische gegevens van de patiënt (leeftijd, geslacht), eerdere divertikelgeschiedenis American Society of Anaesthesiologists (ASA) graad en specifieke comorbiditeiten, uitgevoerde interventie, uitgevoerde operatie, incidentie van stomavorming, herinterventie tijdens indexopname (radiologisch of operatief) ziekenhuismorbiditeit (myocardinfarct, diepe veneuze trombose, longembolie, wondinfectie, abces dat drainage vereist, urosepsis, nierfalen of ademhalingsinsufficiëntie), mortaliteit, tijd om terug te keren naar dieet, tijd tot ontslag. Verdere details zullen worden vastgelegd tijdens postoperatieve bezoeken - stomavrije overleving na één jaar, aantal dagen dat nog in leven is na ontslag, herinterventies binnen 12 maanden, patiënttevredenheid.

Standaardisatie van behandeling binnen trial:

Patiënten kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek als ze dat willen. Re-laparotomie kan worden uitgevoerd naar goeddunken van de opererende chirurg, maar vaste indicaties zijn onder meer klinische verslechtering of het uitblijven van verbetering binnen 48-72 uur na de operatie. Potentiële foci van gelijktijdige sepsis moeten worden uitgesloten (respiratoir, urinair) door klinisch, biochemisch of radiologisch onderzoek.

Ziekenhuisopname en patiëntenopbouw:

Alle in aanmerking komende patiënten (zie uitsluitingscriteria) die zich bij de deelnemende ziekenhuizen presenteren met geperforeerde diverticulitis zullen worden gerekruteerd voor de studie. Ze zullen worden voorzien van een patiëntenbijsluiter en de implicaties van opname in het onderzoek zullen aan hen worden uitgelegd door de opererende chirurg. Er zal worden uitgelegd dat de weigering om deel te nemen aan het onderzoek geen negatieve invloed zal hebben op hun behandeling. Als de patiënt bereid is om deel te nemen aan het onderzoek, zal voorafgaand aan de overbrenging naar de operatiekamer mondelinge en schriftelijke toestemming worden verkregen.

Steekproefgrootte Berekening:

Na een uitgebreide literatuurstudie van onderzoeken waarin behandelvormen voor geperforeerde niet-faeculante diverticulitis werden vergeleken, blijkt uit berekeningen van de steekproefomvang dat een patiëntencohort van 100 in elke arm voldoende zal zijn om een ​​verschil in morbiditeit en mortaliteit tussen groepen te detecteren (25% versus 10% ; tweezijdige significantie 5% en een macht van 80%). Een significantieniveau van 0,05 op de tweezijdige Likelihood ratio-test werd gebruikt en het significantieniveau dat door dit ontwerp werd bereikt, is 0,04997.

Om voldoende steekproefomvang te garanderen, moeten daarom 300 patiënten aan de studiecriteria voldoen (met uitsluiting van 100 op het moment van de operatie). Het rekruteren van patiënten zal naar verwachting niet moeilijk zijn, omdat het bewijs tot nu toe overtuigend is voor ten minste een gelijkwaardig resultaat en we denken dat de meeste patiënten zouden hopen dat ze in de lavagegroep zouden worden ingedeeld in de hoop een stoma te vermijden. Vanuit het perspectief van een chirurg is laparoscopische lavage technisch minder uitdagend en tijdrovend dan traditionele behandelingsmodaliteiten.