LapLAND Laparoskopisk udskylning til akut ikke-faekulant divertikulitis (LapLAND)

Baggrund og aktuel viden:

Indtil for nylig var den naturlige historie af divertikulær sygdom dårligt forstået, og beviser, der tyder på en sammenhæng mellem tilbagevendende præsentationer med divertikulitis og perforation, er næsten fyrre år gammel, hvilket gør dens relevans for moderne praksis i bedste fald tvivlsom. For nylig er disse spørgsmål blevet afklaret, og det ser ud til, at risikoen for perforation efter en enkelt (behandlet) episode af diverticulitis er i størrelsesordenen 2 % om året med en risiko for at kræve en akut Hartmanns procedure i denne kohorte, der er 1 ud af 2000 patient års opfølgning. Som ved alle kirurgiske indgreb er der en vis risikoprofil forbundet med elektiv resektion, og morbiditeten estimeres til 25-50% (inklusive stomidannelse hos 10-14%) og mortalitet til 1-2%. Den nuværende mode (på trods af en vis uenighed) går i retning af en mere konservativ tilgang til behandling af ikke-perforeret akut diverticulitis og væk fra elektiv sigmoidkolektomi i fravær af perforation.

Håndtering af perforeret divertikulitis fortsætter med at udvikle sig. De sidste 50 år har set standarden for pleje skiftet fra en tre-trins procedure (1. Drænage og defungerende kolostomi, 2. Excision af sygt segment, 3. Kolostomi reversering og genoprettelse af kontinuitet) til Hartmanns procedure, til resektion og primær anastomose, til behandling med antimikrobiel terapi alene i en nøje udvalgt (Hinchey Grade 2) population. Siden indlæringskurven for laparoskopisk kirurgi er begyndt at plateau, har resektioner for perforeret divertikelsygdom vist sig at være lige så sikre og effektive som konventionelle åbne teknikker.

Irske kirurger har været banebrydende for institutionen af ​​laparoskopisk skylning for akut ikke-faekulant divertikulitis. Den beskrevne operationsmetode involverer laparoskopi, rigelig udvaskning, anbringelse af dræn og behandling med antimikrobiel terapi (intravenøs i 72 timer efterfulgt af oral i en uge). Fordelene omfatter lav dødelighed, undgåelse af stomi, minimal sårinfektion, kortere operationstid og ingen forskel i recidiv sammenlignet med primær resektion og anastomose. Efter at have demonstreret en klar klinisk fordel ved laparoskopisk skylning frem for standardbehandling (Hartmanns procedure eller primær resektion og anastomose) for akut ikke-faekulant perforeret divertikulitis, føler vi, at tiden er moden til at formalisere disse resultater gennem udførelse af et multicenter nationalt randomiseret kontrolleret forsøg - LapLAND (LAParoskopisk udskylning for akut ikke-faekulant divertikulitis).

Relevans:

Perforeret divertikulitis kræver akut operation. Dette indebærer betydelige risici og dødelighed så høj som 15% under indeksoptagelsen er blevet rapporteret. Det ser ud til, at morbiditet og dødelighed relateret til resektioner ved kompliceret og ukompliceret sygdom er reduceret ved laparoskopisk intervention sammenlignet med åben. Det virkelige spørgsmål er imidlertid, om der er behov for at udføre nogen resektion, eller om skylning er tilstrækkelig. Vores gruppe har etableret sikkerheden ved denne procedure på den største kohorte til dato24 i en prospektiv multi-institutionel undersøgelse af 100 patienter. Vi leverede overbevisende beviser for, at laparoskopisk skylning er et rimeligt alternativ til resektion for ikke-faekulant perforeret divertikulitis. Vi påviste en lav dødelighed på trods af patientkomorbiditet og sygdommens sværhedsgrad. Fordelene ved skylning alene omfattede undgåelse af stomi og nedsat sårinfektion. Ved op til 36 måneders opfølgning viste det sig, at efterfølgende resektion syntes unødvendig. Disse resultater blev bekræftet af en lignende fransk undersøgelse offentliggjort i år, som ikke viste nogen overskydende sygelighed eller dødelighed, en reduktion i hospitalsophold og en lavere hastighed af stomidannelse. Efter at have etableret sikkerheden ved den nye intervention (laparoskopisk skylning), er vores mål nu at omsætte dette veletablerede undersøgelsesdesign til en protokol for et multi-institutionelt randomiseret kontrolforsøg, da vi mener, at direkte sammenligning er den eneste måde at give overbevisende bevis for en modalitet frem for en anden.

Videnoverførsel/implementering/konsolidering:

Evidens til dato vedrørende behandling af perforeret divertikulitis er baseret på en kombination af eminensbaseret mening og forældet retrospektiv analyse. En ægte prospektiv analyse, der sammenligner standardbehandling (Hartmanns eller resektion med anastomose og defungerende stomi) og en 'ny terapi' (laparoskopisk skylning alene) er endnu ikke offentliggjort. Mål og mål:

At sammenligne patientresultat efter standardbehandling (Hartmanns eller resektion med anastomose og defungerende stomi) og en 'ny terapi' (laparoskopisk skylning alene) til behandling af akut perforeret ikke-faekulant divertikulitis på irske hospitaler. Specifikke forskningsspørgsmål omfatter:

1. Hvilken behandlingsmetode giver mindst mortalitet og morbiditet hos patienter med ikke-faekulant perforeret divertikulitis?
2. Påvirker behandlingen længden af ​​hospitalsophold og tilbagevenden til dagligdagens aktiviteter?
3. Kræver patienter, der gennemgår laparoskopisk skylning alene, akut sigmoidektomi på et senere tidspunkt (inden for en periode på et år)?
4. Giver laparoskopisk skylning alene nogen fordel med hensyn til stomifri overlevelse?

Strategi:

Et irsk multicenterforsøg vil blive udført med det formål at sammenligne to behandlingsmodaliteter for patienter med akut perforeret ikke-faekulant divertikulitis. Præoperative detaljer, intraoperative fund og postoperative forløb vil blive opsamlet prospektivt af den opererende kirurg. Alle patienter vil blive fulgt op i 12 måneder og primær (operativ og hospitalsmortalitet) og sekundær (in-hospital og post-udskrivelse morbiditet; rater af stomidannelse; rater af repræsentation med diverticulitis med eller uden perforation). slutpunkter vil blive registreret.

Studieoversigt:

Alle patienter, der udviser kliniske tegn på generaliseret peritonitis og radiologiske tegn på intraperitoneal fri luft (på oprejst røntgenbillede af thorax eller abdominal CT-scanning vil være kvalificerede til undersøgelsen. Der vil blive indhentet individuelt samtykke fra patienten. De vil få intravenøs væske (standardiseret regime) og intravenøs antibiotika (3. generations cephalosporin og metronidazol). Alle patienter vil få profylakse mod dyb venetrombose (kompressionsstrømper og lavmolekylært heparin). Når patienterne har modtaget tilstrækkelig væskegenoplivning, vil de gå i teatret akut.

Pneumoperitoneum vil blive etableret via en stump indgang navlestrengsport. To 5 mm porte vil blive placeret i de suprapubiske og højre nedre kvadranter for at lette triangulering af instrumenter under manipulation og skylning. Peritonealhulen vil blive grundigt undersøgt og stadieklassificeret i henhold til Hinchey. Alle patienter med faekulant peritonitis vil gennemgå Hartmanns procedure eller primær resektion og anastomose efter lokal præference og udelukkes fra undersøgelsen på den baggrund. I mangel af faekulant peritonitis vil patienter blive randomiseret til at gennemgå Hartmanns procedure eller primær resektion og anastomose (afhængig af standardpraksis i den enkelte enhed) eller laparoskopisk skylning alene. Peritoneal skylning udføres i alle fire kvadranter med mindst 4 liter opvarmet saltvand, indtil drænet er klart. Intravenøs antibiotika fortsættes i minimum 72 timer, og oral antibiotika fortsættes i en uge. Orale væsker vil blive påbegyndt den første postoperative dag og diæt vil blive introduceret efterfølgende, afhængigt af klinisk status. Tidlig mobilisering vil blive tilskyndet.

Studieledelse:

Dette multicenter kirurgiske kliniske forsøg vil blive koordineret af R&D-enheden på Colles Institute ved RCSI. Colles Institute består af National Surgical Training Center, Center for F&U og Center for Innovation i Kirurgisk Teknologi. Projektlederen for dette forsøg vil være hr. Kieran Ryan, som har over 10 års erfaring med at køre kliniske forsøg sammen med mange års erfaring i det irske sundhedssystem, herunder hans rolle som tidligere GCP-inspektør hos Irish Medicines Board. Kieran og hans team vil sikre, at forsøget udføres i overensstemmelse med de relevante regler, GCP-standarder og kravene i protokollen. Dette vil sikre en problemfri afvikling af forsøget og integriteten af ​​forskningsdata og håndtering af patienterne.

Der vil også være etableret et DSMB (Data & Safety Monitoring Board) af eksterne kirurger for at overvåge undersøgelsens fremskridt og sikre, at patienternes sikkerhed er i højsædet i dette forsøg.

Dataindsamling:

Dataindsamlingen vil blive udført af den opererende kirurg eller et udpeget medlem af det kirurgiske team (til stede på operationstidspunktet) og registreres på en elektronisk pro-forma eller elektronisk sagsrapportformular. Det vil omfatte patientdemografi (alder, køn), tidligere divertikulær historie American Society of Anaesthesiologists (ASA) grad og specifikke komorbiditeter, udført intervention, udført operation, forekomst af stomidannelse, re-intervention under indeksindlæggelse (radiologisk eller operativ) sygelighed på hospitalet (myokardieinfarkt, dyb venetrombose, lungeemboli, sårinfektion, absces der kræver dræning, urosepsis, nyresvigt eller respiratorisk insufficiens), dødelighed, tid til at vende tilbage til diæt, tid til udskrivning. Yderligere detaljer vil blive registreret ved postoperative besøg - stomifri overlevelse efter et år, antal dage i live efter udskrivelse, genindgreb inden for 12 måneder, patienttilfredshed.

Standardisering af behandling inden for forsøg:

Patienter kan til enhver tid trække sig fra forsøget, hvis de ønsker det. Re-laparotomi kan udføres efter den operationelle kirurgs skøn, men faste indikationer omfatter klinisk forværring eller manglende forbedring inden for 48-72 timer efter operationen. Potentielle foci af samtidig sepsis bør udelukkes (respiratorisk, urinvej) ved kliniske, biokemiske eller radiologiske undersøgelser.

Hospitalsinkludering og patientopbygning:

Alle kvalificerede patienter (se eksklusionskriterier), der præsenterer sig på deltagende hospitaler med perforeret divertikulitis, vil blive rekrutteret til forsøget. De vil blive forsynet med en patientinformationsfolder og vil have implikationerne af inklusion i forsøget forklaret af den operationelle kirurg. Det vil blive forklaret, at manglende villighed til at deltage i forsøget ikke vil have nogen negativ indvirkning på deres behandling. Hvis patienten er villig til at deltage i forsøget, indhentes mundtligt og skriftligt samtykke inden overflytning til operationsstuen.

Beregning af prøvestørrelse:

Efter at have udført en omfattende litteraturgennemgang af undersøgelser, der sammenligner behandlingsenheder for perforeret ikke-faekulant diverticulitis, viser prøvestørrelsesberegninger, at en patientkohorte på 100 i hver arm vil være tilstrækkelig til at påvise en forskel i morbiditet og dødelighed mellem grupperne (25 % versus 10 % 2-sidet signifikans 5% og en potens på 80%. Et signifikansniveau på 0,05 på den tosidede Likelihood ratio test blev brugt, og signifikansniveauet opnået med dette design er 0,04997.

For at garantere tilstrækkelig stikprøvestørrelse skal 300 patienter derfor opfylde undersøgelseskriterierne (hvilket giver mulighed for udelukkelse af 100 på operationstidspunktet). Rekruttering af patienter forventes ikke at være vanskelig, fordi evidens til dato er overbevisende for mindst tilsvarende resultat, og vi tror, ​​at de fleste patienter ville håbe på at blive tildelt skyllegruppen i håbet om at undgå en stomi. Fra en kirurgs perspektiv er laparoskopisk skylning teknisk mindre udfordrende og tidskrævende end traditionelle behandlingsmodaliteter.