급성 비-분비 게실염을 위한 LapLAND 복강경 세척 (LapLAND)

배경 및 현재 지식:

최근까지 게실 질환의 자연 경과는 잘 이해되지 않았으며 게실염과 천공이 반복되는 증상 사이의 연관성을 암시하는 증거는 거의 40년이 되어 현대 진료와의 관련성을 기껏해야 의심스럽게 만듭니다. 보다 최근에 이러한 질문이 명확해졌으며 단일(치료된) 게실염 에피소드에 따른 천공의 위험은 이 코호트에서 응급 Hartmann 절차를 요구할 위험이 있는 연간 2% 정도인 것으로 보입니다. 수년간의 후속 조치 . 모든 외과적 개입과 마찬가지로 선택적 절제술과 관련된 특정 위험 프로필이 있으며 이환율은 25-50%(10-14%의 기공 형성 포함)로 추정되고 사망률은 1-2%로 추정됩니다. 현재의 유행(일부 의견차이에도 불구하고)은 비천공성 급성 게실염 관리에 대한 보다 보수적인 접근 방식이며 천공이 없는 선택적 구불 결장 절제술과는 거리가 멀다.

천공성 게실염의 관리는 계속 발전하고 있습니다. 지난 50년 동안 치료 표준은 3단계 절차(1.배액 및 기능 장애 결장루, 2.질환 부위 절제, 3.결장루 반전 및 연속성 복원)에서 Hartmann의 절차, 절제 및 1차 문합으로 이동했습니다. 엄선된(Hinchey 2등급) 모집단에서 항균 요법 단독으로 치료합니다. 복강경 수술에 대한 학습 곡선이 안정기에 접어들기 시작했기 때문에 천공된 게실 질환에 대한 절제술은 기존의 개복 수술만큼 안전하고 효과적인 것으로 나타났습니다.

아일랜드 외과의사들은 급성 비-찌꺼기 게실염에 대한 복강경 세척 제도를 개척했습니다. 설명된 수술 방법에는 복강경 검사, 다량의 세척, 배액관 배치 및 항균 요법(72시간 동안 정맥 주사 후 1주일 동안 경구 투여) 치료가 포함됩니다. 혜택에는 낮은 사망률, 기공 회피, 최소한의 상처 감염, 짧은 수술 시간 및 1차 절제 및 문합과 비교할 때 재발의 차이가 없습니다. 급성 비결석성 천공성 게실염에 대한 표준 치료(Hartmann의 절차 또는 1차 절제 및 문합)에 비해 복강경 세척의 명확한 임상적 이점을 입증한 후, 우리는 다기관 국가 무작위 대조 시험인 LapLAND의 수행을 통해 이러한 결과를 공식화할 때가 무르익었다고 생각합니다. (급성 비파괴성 게실염에 대한 LAParoscopic Lavage).

관련성:

천공된 게실염은 응급 수술이 필요합니다. 이것은 상당한 위험을 수반하며 지수 가입 시 15%의 높은 사망률이 보고되었습니다. 복잡하거나 복잡하지 않은 질병의 절제술과 관련된 이환율과 사망률은 개복 수술과 비교할 때 복강경 수술에서 감소하는 것으로 보입니다. 그러나 실제 문제는 절제술을 수행할 필요성이 있는지 또는 세척이 충분한지 여부입니다. 우리 그룹은 100명의 환자를 대상으로 한 전향적 다기관 연구에서 현재까지24 가장 큰 코호트에서 이 절차의 안전성을 확립했습니다. 우리는 복강경 세척이 비분비성 천공 게실염에 대한 절제술의 합리적인 대안이라는 설득력 있는 증거를 제시했습니다. 우리는 환자의 동반이환율과 질병의 중증도에도 불구하고 낮은 사망률을 입증했습니다. 세척 단독의 이점에는 기공 회피 및 상처 감염 감소가 포함됩니다. 최대 36개월 추적 조사에서 후속 절제가 불필요한 것으로 나타났습니다. 이러한 결과는 과도한 이환율이나 사망률이 없고, 입원 기간이 단축되며, 기공 형성률이 낮아지는 것을 입증한 올해 발표된 유사한 프랑스 임상시험에서 확인되었습니다. 새로운 개입(복강경 세척)의 안전성을 확립한 우리의 목표는 이제 이 잘 확립된 연구 설계를 다중 기관 무작위 통제 시험을 위한 프로토콜로 변환하는 것입니다. 다른 것보다 하나의 양식.

지식 이전/구현/통합:

천공성 게실염 관리에 관한 현재까지의 증거는 저명한 의견과 오래된 후향적 분석의 조합을 기반으로 합니다. 치료 표준(Hartmann's 또는 문합 및 기능 장애 기공이 있는 절제술)과 '새로운 치료법'(복강경 세척 단독)을 비교하는 진정한 전향적 분석은 아직 발표되지 않았습니다. 목표 및 목표:

아일랜드 병원에서 급성 천공성 비충혈성 게실염 치료를 위한 표준 치료(Hartmann's 또는 문합 및 기능 장애 기공을 사용한 절제) 및 '새로운 요법'(복강경 세척 단독)에 따른 환자 결과를 비교합니다. 구체적인 연구 질문은 다음과 같습니다.

1. 궤양이 없는 천공성 게실염 환자에서 사망률과 이환율이 가장 낮은 치료 방식은 무엇입니까?
2. 치료가 입원 기간과 일상 생활로의 복귀에 영향을 줍니까?
3. 복강경 세척만 받는 환자는 나중에(1년 이내) 긴급 구불결장 절제술을 받아야 합니까?
4. 복강경 세척만으로 장루 없는 생존 측면에서 이점이 있습니까?

전략:

급성으로 천공된 비-궤양 게실염을 나타내는 환자에 대한 두 가지 치료 양식을 비교하기 위한 목적으로 아일랜드 다중 센터 시험을 수행할 예정입니다. 수술 전 세부 사항, 수술 중 소견 및 수술 후 과정은 수술 외과의에 의해 전향적으로 누적됩니다. 모든 환자는 12개월 동안 1차(수술 및 병원 내 사망) 및 2차(병원 내 및 퇴원 후 이환율, 기공 형성률, 천공이 있거나 없는 게실염 재발률) 추적 관찰됩니다. 종료 지점이 기록됩니다.

연구 개요:

일반화된 복막염의 임상 징후 및 복강 내 자유 공기의 방사선학적 증거(직립 흉부 방사선 사진 또는 복부 CT 스캔에서)를 나타내는 모든 환자가 연구에 적합할 것입니다. 개별 환자의 동의를 구할 것입니다. 그들은 정맥 수액(표준 요법)과 정맥 항생제(3세대 세팔로스포린 및 메트로니다졸)를 투여받습니다. 모든 환자는 심부 정맥 혈전증(압박 스타킹 및 저분자량 헤파린)에 대한 예방 조치를 받게 됩니다. 환자가 적절한 수액 소생술을 받은 경우 응급 상황에서 극장으로 이동합니다.

기복은 무딘 입구 제대 포트를 통해 확립됩니다. 2개의 5mm 포트가 치골상부 및 오른쪽 아래 사분면에 배치되어 조작 및 세척 중에 기구의 삼각 측량을 용이하게 합니다. 복강을 철저히 검사하고 Hinchey에 따라 병기를 분류합니다. 분변성 복막염이 있는 모든 환자는 현지 선호도에 따라 Hartmann의 절차 또는 1차 절제 및 문합을 받고 이를 기준으로 연구에서 제외됩니다. 궤양성 복막염이 없는 경우, 환자는 Hartmann의 절차 또는 1차 절제 및 문합(개별 단위의 표준 관행에 따라 다름) 또는 복강경 세척 단독을 받도록 무작위 배정됩니다. 배액이 깨끗해질 때까지 최소 4리터의 따뜻한 식염수를 사용하여 사분면 모두에서 복막 세척을 수행합니다. 정맥 항생제는 최소 72시간 동안, 경구 항생제는 1주일 동안 지속한다. 구강 수액은 수술 후 첫 번째 날에 시작되며 이후 임상 상태에 따라 식이요법이 도입됩니다. 조기 동원이 권장됩니다.

연구 관리:

이 다기관 외과 임상 시험은 RCSI에 있는 Colles Institute의 R&D 부서에서 조정합니다. Colles Institute는 National Surgical Training Centre, R&D 센터 및 Surgical Technology 혁신 센터로 구성되어 있습니다. 이 시험의 프로젝트 관리자는 아일랜드 의약품 위원회(Irish Medicines Board)의 전 GCP 검사관 역할을 포함하여 아일랜드 보건 시스템(Irish Health System)에서 다년간의 경험과 함께 임상 시험 운영에 10년 이상의 경험이 있는 Mr Kieran Ryan이 될 것입니다. Kieran과 그의 팀은 관련 규정, GCP 표준 및 프로토콜 요구 사항에 따라 시험이 수행되도록 할 것입니다. 이를 통해 시험의 원활한 진행과 연구 데이터의 무결성 및 환자 관리를 보장할 수 있습니다.

또한 연구 진행 상황을 감독하고 환자의 안전이 이 실험의 최전선에 있도록 하기 위해 외부 외과의로 구성된 DSMB(Data & Safety Monitoring Board)가 설립될 예정입니다.

데이터 수집:

데이터 수집은 수술 외과의 또는 수술 팀의 지정된 구성원(수술 당시 참석)이 수행하고 전자 형식 또는 전자 사례 보고서 양식에 기록됩니다. 여기에는 환자 인구 통계(연령, 성별), 이전 게실 이력 미국 마취과 학회(ASA) 등급 및 특정 동반 질환, 수행된 개입, 수행된 수술, 기공 형성 빈도, 인덱스 입원 중 재개입(방사선 또는 수술)이 포함됩니다. 병원 내 이환율(심근 경색, 심부 정맥 혈전증, 폐색전증, 상처 감염, 배액이 필요한 농양, 요로 패혈증, 신부전 또는 호흡 부전), 사망률, 식사 복귀 시간, 퇴원 시간. 자세한 내용은 수술 후 방문 시 기록됩니다. 1년 후 장루 없는 생존, 퇴원 후 생존 일수, 12개월 내 재중재, 환자 만족도.

시험 내 치료의 표준화:

환자는 원하는 경우 언제든지 임상시험을 철회할 수 있습니다. 재개복술은 수술 의사의 재량에 따라 수행될 수 있지만 고정 적응증에는 수술 후 48-72시간 이내에 임상적 악화 또는 개선 실패가 포함됩니다. 동시 패혈증의 잠재적 병소는 임상, 생화학적 또는 방사선학적 조사에 의해 배제되어야 합니다(호흡기, 비뇨기).

병원 포함 및 환자 발생:

천공성 게실염으로 참여 병원에 내원하는 모든 적격 환자(제외 기준 참조)가 시험을 위해 모집됩니다. 그들은 환자 정보 전단지를 제공받게 될 것이며 수술 외과의가 그들에게 설명하는 시험에 포함되는 의미를 갖게 될 것입니다. 시험에 참여하지 않겠다고 해도 치료에 부정적인 영향을 미치지 않는다는 점을 설명할 것입니다. 환자가 임상 시험에 참여할 의향이 있는 경우 수술실로 이동하기 전에 구두 및 서면 동의를 얻습니다.

샘플 크기 계산:

천공성 비-궤양 게실염에 대한 치료 항목을 비교하는 연구에 대한 광범위한 문헌 검토를 수행한 결과, 표본 크기 계산은 각 팔에 100명의 환자 코호트가 그룹 간 이환율과 사망률의 차이를 감지하기에 충분할 것임을 보여줍니다(25% 대 10% , 양측 유의성 5% 및 검정력 80%). 양측 우도비 검정에서 0.05의 유의수준이 사용되었으며 이 설계에 의해 달성된 유의수준은 0.04997입니다.

따라서 충분한 표본 크기를 보장하기 위해서는 300명의 환자가 연구 기준을 충족해야 합니다(수술 시 100명의 제외 허용). 현재까지의 증거가 적어도 동등한 결과를 확신하고 대부분의 환자가 기공을 피하기 위해 세척 그룹에 배정되기를 희망하기 때문에 환자 모집이 어려울 것으로 예상되지 않습니다. 외과의의 관점에서 볼 때 복강경 세척은 전통적인 치료 양식보다 기술적으로 덜 어렵고 시간이 많이 걸립니다.