胃旁路术后慢性边缘性溃疡 (ChronicMU)

美利坚合众国超重和肥胖的流行及其合并症继续扩大。 减肥手术已被证明是控制严重肥胖及其合并症的最有效和最持久的方法。 例如，2 型糖尿病在 76.8% 中完全解决，全身性动脉高血压在 61.7% 中得到解决，血脂异常在 70% 中得到改善，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在 85.7% 中得到解决。 此外，减肥手术显着延长了预期寿命 (89%) 并降低了总体死亡率 (30-40%)，尤其是糖尿病、心脏病和癌症导致的死亡率。 最后，关于与减肥手术相关的下游节省的初步证据在 2 至 4 年内抵消了初始成本。

自 1998 年以来，减肥手术有了显着的进步。 2005 年，ASMBS 报告说 81% 的减肥手术是通过腹腔镜进行的，2007 年，美国有 205,000 人接受了减肥手术，其中大约 80% 是胃旁路手术。 此外，减肥手术的资格和接受情况之间存在不匹配，只有不到 1% 的合格人群通过减肥手术治疗病态肥胖。 随着选择性初次减肥手术数量的增加，多达 20% 的 RYGB 术后患者在初次减肥手术后无法维持超过 2 至 3 年的体重减轻。 因此，因减重不佳而进行的修正手术和因技术或机械并发症而进行的再手术将同时增加。

胃绕道手术后常见的晚期并发症是边缘溃疡，即空肠侧胃空肠吻合术边缘的溃疡。 RYGB 后其发生率从低至 0.6% 到高达 16% 不等。 在 1,040 例腹腔镜 RYGB 手术后，我们手中的发生率为 1.4%，主要与 NSAID 的使用有关。 在观察性队列研究中，特定技术因素的存在 - 订书钉线裂开或胃瘘、增大的囊袋、异物和局部缺血 - 以及环境因素 - 烟草、非甾体抗炎药、饮酒和幽门螺杆菌感染等- 与边缘溃疡有关，但确切的发病机制尚未完全阐明。

与消化性溃疡病 (PUD) 类似，大多数边缘性溃疡对药物治疗有反应，特别是硫糖铝和降酸药物。 相反，当出现穿孔、阻塞、穿透、出血和/或顽固性、复杂或复杂的溃疡病时，需要手术干预。

肠粘膜通常不暴露于胃酸，胃酸被碱性胆胰分泌物中和。 空肠粘膜没有天然屏障；当接触到胃酸时，它很容易溃烂。 Capella & Capella 证明，横切胃段可显着减少订书钉线开裂；这就是所谓的分流胃旁路术。 在他们连续系列的回顾性分析中，未分开的胃旁路术 (GBP) 后胃胃瘘 (GGF) 形成的发生率为 23%，部分分开的 GBP 后为 19%，完全分开的 GBP 后为 2%，而插入空肠肢体的完全横断率为 0% (p <0.001)。 MacLean 等证实，分开的原发性胃旁路术减少了 GGF 的形成（29% 对 3%）。 此外，发生边缘性溃疡的患者的 pH 值较低，并且 pH 值小于 2 的时间较长，这与 GGF 的存在 100% 相关； GGF 的关闭增加了袋中的 pH 值，随后边缘溃疡愈合。

异常大的胃囊（例如水平囊、保留的胃底、基于小曲率的长囊或在最初尺寸适当后扩大）包含更多产酸壁细胞。 造口袋中产酸量的增加会带来发生边缘性溃疡的风险。 RYGB 后小袋中的酸分泌几乎不存在。 Smith 等人测量到，与年龄和性别匹配的对照组相比，小袋的基础胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌明显较低。 同样，MacLean 等人报告说，与无并发症的 RYGB 对照相比，RYGB 后边缘溃疡和/或 GGF 患者的胃袋中 pH 值显着降低且 pH <2 的时间更长。 因此，创建食管空肠吻合术将解决胃酸因素导致边缘溃疡的发展，但是吻合失败的高发生率和未知的体重减轻结果使这种方法望而却步。 Sapala 等人创造了一种微型储袋或心脏空肠吻合术，以最大程度地减少壁细胞质量，边缘溃疡发生率较低（1 年随访时为 0.01%），并限制储袋扩张。 通过采用半定量方法的组织病理学，Gustavsson 等人报道较小的囊内产酸壁细胞较少。 Gustavsson 等人在他的下一项研究 (n=12) 中证明，与对照组相比，RYGB（4x3cm 储袋）后边缘溃疡患者暴露于 pH<4 的时间明显更长（p<0.01）。 此外，在缩小储袋尺寸后，重复的 pH 测量显示 pH <4 的时间百分比从修复手术前的 100% 下降到 6%。

吻合技术影响边缘溃疡的发生率。 Capella & Capella 报告了一个连续的系列，在从钉合吻合术转换为手工缝合吻合术后，显着减少了 5.1% 至 1.5% (p< 0.001)。 同样，从内层可吸收缝合线和外层非吸收性材料改为双层可吸收缝合线后，发病率从 1.6% 降低到 0%。 Schauer 博士的小组证实，MU 的发生率从外层使用不可吸收缝线的 2.6% 显着提高到两层都使用可吸收缝线后的 1.3% (p < 0.001)。

术后即刻的局部缺血可能继发于技术原因。 在胃空肠吻合术中减少张力和局部缺血的基本方面是在不使小弯血管断流的情况下解剖袋周围的组织和完全动员灌注良好的 Roux 肢体。

在流行病学、临床和实验研究中，非甾体抗炎药已被确定为 PUD 的三大危险因素之一。 Wilson 等人发现服用 NSAID 会显着增加 RYGB 后边缘溃疡的风险（调整后的 OR 11.5，95%CI 4.8-28）。

在流行病学、临床和实验研究中，烟草是 PUD 的另一个主要危险因素。 吸烟的总体相对风险为 2.2（95%CI，2.0-2.3）。

幽门螺杆菌 (H pylori) 感染发生 PUD 的总体相对风险为 3.3 (95%CI, 2.6-4.4)。 幽门螺杆菌感染与服用非甾体抗炎药之间存在协同关系，导致 PUD 的总体风险为 3.5 (95%CI, 1.26-9.96) 与幽门螺杆菌或非甾体抗炎药的阴性个体相比。 在 Papasavas 等人的研究中，术前幽门螺杆菌检测和预防性根除并未降低 MU 或糜烂性胃炎的发生率。

乙醇和酒精饮料对胃粘膜造成损害的病理生理机制知之甚少。 没有关于酒精对 RYGB 术后边缘溃疡发展影响的研究。

可卡因使用导致每年约 143,000 次急诊就诊； 19% 的 18 至 25 岁的美国人使用过可卡因：超过 1% 的美国人每周至少使用一次可卡因；大约 50% 的与毒品有关的死亡是继发于可卡因。 吸食可卡因（快克）与胃肠道表现之间的时间关联包括溃疡、穿孔、内脏梗塞和腹膜后纤维化。

很少描述胃旁路术后解决慢性边缘性溃疡的再手术策略，主要是病例或小系列病例的报告。 所描述的修复策略是 I) 溃疡切除术并在需要时进行胃空肠吻合术和胃横切术的修正，II) 溃疡切除术并缩小储袋尺寸并重做胃空肠吻合术，III) 溃疡切除术并切除缺血的 Roux 肢体部分，以及 IV) 溃疡切除术和逆转。 可能的辅助手术包括 I) 近端残胃切除术（部分胃切除术）和 II) 迷走神经切断术。

总之，关于胃旁路手术后晚期并发症的信息很少，尤其是在广泛采用腹腔镜方法和现代解剖结构的 Roux-en-Y 胃旁路手术之后。