Chronische Randgeschwüre nach Magenbypass (ChronicMU)

Die Epidemie von Übergewicht und Adipositas in den Vereinigten Staaten von Amerika breitet sich zusammen mit ihren Komorbiditäten weiter aus. Adipositaschirurgie hat sich als die effektivste und nachhaltigste Methode zur Kontrolle schwerer Fettleibigkeit und ihrer Begleiterkrankungen erwiesen. Beispielsweise wurde Typ-2-Diabetes mellitus bei 76,8 % vollständig behoben, systemische arterielle Hypertonie wurde bei 61,7 % behoben, Dyslipidämie verbesserte sich bei 70 % und obstruktives Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom wurde bei 85,7 % behoben. Darüber hinaus erhöht die Adipositaschirurgie die Lebenserwartung signifikant (89 %) und senkt die Gesamtsterblichkeit (30-40 %), insbesondere Todesfälle durch Diabetes, Herzerkrankungen und Krebs. Schließlich kompensieren vorläufige Beweise über nachgelagerte Einsparungen im Zusammenhang mit Adipositaschirurgie die anfänglichen Kosten in 2 bis 4 Jahren.

Seit 1998 hat die Adipositaschirurgie einen deutlich fortschreitenden Anstieg erlebt. Im Jahr 2005 berichtete die ASMBS, dass 81 % der bariatrischen Eingriffe laparoskopisch angegangen wurden, und im Jahr 2007 hatten 205.000 Menschen in den Vereinigten Staaten eine bariatrische Operation, von denen etwa 80 % ein Magenbypass waren. Darüber hinaus gibt es ein Missverhältnis zwischen Anspruchsberechtigung und Inanspruchnahme von Adipositasoperationen, da nur weniger als 1 % der berechtigten Bevölkerung aufgrund von Adipositasoperationen wegen krankhafter Adipositas behandelt werden. Zusammen mit der zunehmenden Anzahl von elektiven primären Gewichtsverlustverfahren können bis zu 20 % der Post-RYGB-Patienten ihren Gewichtsverlust nicht länger als 2 bis 3 Jahre nach dem primären bariatrischen Verfahren aufrechterhalten. Somit werden Revisionseingriffe wegen schlechter Gewichtsabnahme und Reoperationen wegen technischer oder mechanischer Komplikationen parallel zunehmen.

Eine häufige Spätkomplikation nach Magenbypass-Operation ist die marginale Ulzeration, ein Ulkus an den Rändern der Gastrojejunostomie auf der jejunalen Seite. Seine Inzidenz nach RYGB reicht von nur 0,6 bis zu 16 %. Nach 1.040 laparoskopischen RYGB-Operationen beträgt die Inzidenzrate in unseren Händen 1,4 % und hängt hauptsächlich mit der Verwendung von NSAID zusammen. In beobachtenden Kohortenstudien das Vorhandensein spezifischer technischer Faktoren – Klammernahtdehiszenz oder Magenfistel, vergrößerter Beutel, Fremdkörper und lokale Ischämie – und Umweltfaktoren – unter anderem Tabak, NSAIDs, Alkoholkonsum und Helicobacter-pylori-Infektion - wurden mit marginalen Ulzerationen in Verbindung gebracht, die genaue Ätiopathogenese ist jedoch nicht vollständig aufgeklärt.

Ähnlich wie bei der peptischen Ulkuskrankheit (PUD) sprechen die meisten Randgeschwüre auf eine medikamentöse Therapie an, insbesondere auf Sucralfat und säuresenkende Medikamente. Im Gegensatz dazu rechtfertigt eine komplexe oder komplizierte Geschwürerkrankung, wenn Perforation, Obstruktion, Penetration, Blutung und/oder Widerspenstigkeit auftritt, einen chirurgischen Eingriff.

Die Darmschleimhaut ist normalerweise nicht der Magensäure ausgesetzt, die durch die alkalischen biliopankreatischen Sekrete neutralisiert wird. Die jejunale Schleimhaut hat keine natürlichen Barrieren; wenn es Magensäure ausgesetzt wird, ulzeriert es leicht. Capella & Capella zeigten, dass das Durchtrennen der Magensegmente die Klammernahtdehiszenz signifikant reduziert; dies ist der sogenannte geteilte Magenbypass. In der retrospektiven Analyse ihrer aufeinanderfolgenden Serien betrug die Inzidenz für die Bildung von gastro-gastrischen Fisteln (GGF) nach einem ungeteilten Magenbypass (GBP) 23 %, nach einem teilweise geteilten GBP 19 %, nach einem vollständig geteilten GBP 2 % und danach vollständige Durchtrennung mit Interposition des jejunalen Schenkels war 0 % (p < 0,001). MacLean et al. bestätigten, dass ein geteilter primärer Magenbypass die GGF-Bildung verringert (29 % vs. 3 %). Außerdem hatten Patienten, die marginale Geschwüre entwickelten, einen niedrigeren pH-Wert sowie eine längere Zeit mit einem pH-Wert von weniger als 2, was zu 100 % mit dem Vorhandensein von GGF korrelierte; Das Schließen des GGF erhöhte den pH-Wert im Beutel mit anschließender Heilung des Randgeschwürs.

Eine ungewöhnlich große Magentasche (wie z. B. horizontale Taschen, zurückgehaltener Fundus, lange Taschen mit geringerer Krümmung oder vergrößert, nachdem sie anfänglich angemessen dimensioniert wurden) enthalten mehr säureproduzierende Belegzellen. Eine erhöhte Säureproduktion im Pouch birgt das Risiko, marginale Ulzera zu entwickeln. Säuresekretion in der kleinen Tasche nach RYGB fehlt praktisch. Die von Smith et al. gemessene basale und durch Pentagastrin stimulierte Magensäuresekretion aus dem Beutel war signifikant niedriger im Vergleich zu alters- und geschlechtsangepassten Kontrollen. Ebenso berichteten MacLean et al. von einem signifikant niedrigeren pH-Wert und einer längeren Zeit mit pH < 2 in den Magentaschen von Patienten mit marginalen Geschwüren und/oder GGF nach RYGB im Vergleich zu Kontrollen mit unkompliziertem RYGB. Somit würde die Schaffung einer Ösophagojejunostomie den Magensäurefaktor für die Entwicklung marginaler Ulzera lösen, jedoch sind die hohe Inzidenz von Anastomosenversagen und unbekannte Gewichtsverlustergebnisse für diesen Ansatz unerschwinglich. Sapala et al. schufen eine Mikro-Pouch- oder Kardiojejunostomie, um die Parietalzellmasse mit einer geringen Inzidenz von marginalen Ulzera (0,01 % nach 1 Jahr Nachbeobachtung) maximal zu verringern und die Pouch-Dilatation zu begrenzen. Durch Histopathologie mit einem halbquantitativen Ansatz berichteten Gustavsson et al. über weniger säureproduzierende Parietalzellen in kleineren Beuteln. Mit seiner nächsten Studie (n=12) zeigten Gustavsson et al. bei Patienten mit marginalem Ulkus nach RYGB (4 x 3 cm-Beutel) eine signifikant längere Exposition gegenüber einem pH-Wert < 4 im Vergleich zu Kontrollen (p < 0,01). Darüber hinaus zeigte nach Verkleinerung des Beutels eine wiederholte pH-Messung, dass der Prozentsatz der Zeit mit pH < 4 von 100 % vor auf 6 % nach der Revisionsoperation abnahm.

Die Anastomosentechniken beeinflussen die Inzidenz von marginalen Ulzera. Capella & Capella berichteten über eine konsekutive Serie mit einer signifikanten Abnahme von 5,1 % auf 1,5 % (p < 0,001) nach dem Wechsel von einer Klammer- zu einer handgenähten Anastomose. Ebenso verbesserte sich die Inzidenzrate nach dem Wechsel von einer inneren Schicht aus resorbierbarem Nahtmaterial und einer äußeren Schicht aus nicht resorbierbarem Material zu einer doppelten Schicht aus resorbierbarem Nahtmaterial von 1,6 % auf 0 %. Die Gruppe von Dr. Schauer bestätigte eine signifikante Verbesserung der Inzidenzrate von MU von 2,6 % bei der Verwendung von nicht resorbierbarem Nahtmaterial für die äußere Schicht auf 1,3 % nach dem Wechsel zu resorbierbarem Nahtmaterial für beide Schichten (p < 0,001).

Lokale Ischämie in der unmittelbaren postoperativen Phase ist wahrscheinlich sekundär technisch bedingt. Grundlegende Aspekte zur Verringerung der Spannung und der lokalen Ischämie an der Gastrojejunostomie sind die Präparation des Gewebes um den Pouch ohne Devaskularisierung der kleinen Kurvatur und die vollständige Mobilisierung einer gut durchbluteten Roux-Gliedmaße.

In epidemiologischen, klinischen und experimentellen Studien wurden NSAIDs als einer der drei Hauptrisikofaktoren für PUD identifiziert. Wilson et al. stellten fest, dass die Einnahme von NSAID das Risiko für marginale Ulzera nach RYGB signifikant erhöht (angepasstes OR 11,5, 95 % KI 4,8–28).

In epidemiologischen, klinischen und experimentellen Studien ist Tabak ein weiterer wichtiger Risikofaktor für PUD. Rauchen birgt ein relatives Gesamtrisiko von 2,2 (95 % KI, 2,0-2,3).

Eine Infektion mit Helicobacter pylori (H. pylori) birgt ein relatives Gesamtrisiko von 3,3 (95 % KI, 2,6–4,4) für die Entwicklung einer PUD. Es besteht eine synergistische Beziehung zwischen Helicobacter-pylori-Infektion und NSAID-Konsum für die Entwicklung von PUD mit einem Gesamtrisiko von 3,5 (95 % CI, 1,26-9,96) im Vergleich zu Helicobacter-pylori- oder NSAID-negativen Personen. In der Studie von Papasavas et al. verringerte der präoperative H. pylori-Test mit prophylaktischer Eradikation nicht die Inzidenz von MU oder erosiver Pouch-Gastritis.

Die pathophysiologischen Mechanismen der Schädigung der Magenschleimhaut durch Ethanol und alkoholische Getränke sind kaum verstanden. Es liegen keine Studien zur Wirkung von Alkohol auf die Entwicklung marginaler Ulzera nach RYGB vor.

Kokainkonsum ist jährlich für etwa 143.000 Besuche in der Notaufnahme verantwortlich; 19 % der Amerikaner zwischen 18 und 25 Jahren haben Kokain konsumiert: Mehr als 1 % der Amerikaner konsumiert mindestens einmal pro Woche Kokain; und ungefähr 50 % aller drogenbedingten Todesfälle waren sekundär auf Kokain zurückzuführen. Der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Rauchen von Kokain (Crack) und Manifestationen des Gastrointestinaltrakts umfasst Ulzeration, Perforation, viszeralen Infarkt und retroperitoneale Fibrose.

Reoperative Strategien zur Behandlung chronischer marginaler Ulzera nach Magenbypass wurden kaum beschrieben und sind meist Fallberichte oder kleine Fallserien. Die beschriebenen Revisionsstrategien sind I) Exzision des Ulkus mit Revision der Gastrojejunostomie und ggf. Magendurchtrennung, II) Exzision des Ulkus mit Verkleinerung des Beutels und erneute Durchführung der Gastrojejunostomie, III) Exzision des Ulkus mit Resektion des ischämischen Roux-Gliedmaßensegments und IV) Exzision des Ulkus und Umkehrung. Zu den möglichen adjuvanten Verfahren gehören I) die proximale Restgastrektomie (partielle Gastrektomie) und II) die Vagotomie.

Zusammenfassend gibt es kaum Informationen über Spätkomplikationen nach einem Magenbypass, insbesondere nach der weit verbreiteten Einführung des laparoskopischen Zugangs und des modernen anatomischen Konstrukts der Roux-en-Y-Magenbypass-Operation.