Krooniset reunahaavat mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen (ChronicMU)

Ylipaino- ja liikalihavuusepidemia sekä siihen liittyvät sairaudet kasvavat edelleen Yhdysvalloissa. Bariatrinen kirurgia on osoittautunut tehokkaimmaksi ja kestävimmäksi menetelmäksi vaikean liikalihavuuden ja siihen liittyvien sairauksien hallitsemiseksi. Esimerkiksi tyypin 2 diabetes mellitus parani kokonaan 76,8 prosentilla, systeeminen verenpainetauti 61,7 prosentilla, dyslipidemia parani 70 prosentilla ja obstruktiivinen uniapnea-hypopnea -oireyhtymä 85,7 prosentilla. Lisäksi bariatrinen kirurgia pidentää merkittävästi elinajanodotetta (89 %) ja vähentää kokonaiskuolleisuutta (30-40 %), erityisesti diabetekseen, sydänsairauksiin ja syöpään liittyviä kuolemia. Lopuksi alustavat todisteet bariatriseen kirurgiaan liittyvistä loppupään säästöistä kompensoivat alkuperäiset kustannukset 2–4 vuodessa.

Vuodesta 1998 lähtien bariatrisen kirurgian määrä on lisääntynyt huomattavasti. Vuonna 2005 ASMBS raportoi, että 81 % bariatrisista toimenpiteistä lähestyttiin laparoskooppisesti, ja vuonna 2007 Yhdysvalloissa tehtiin bariatrinen leikkaus, josta noin 80 % oli mahalaukun ohitusleikkauksia. Lisäksi kelpoisuus ja bariatrisen leikkauksen saaminen eivät vastaa toisiaan, sillä vain alle 1 % tukikelpoisesta väestöstä hoidetaan sairaalloisen lihavuuden vuoksi bariatrisella leikkauksella. Elektiivisten primaaristen painonpudotustoimenpiteiden lisääntyessä jopa 20 % RYGB:n jälkeisistä potilaista ei pysty ylläpitämään painonpudotusta 2–3 vuoden kuluttua ensisijaisesta bariatrisesta toimenpiteestä. Näin ollen huonon painonpudotuksen korjaava leikkaus ja teknisten tai mekaanisten komplikaatioiden uusintaleikkaukset lisääntyvät rinnakkain.

Yleinen myöhäinen komplikaatio mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen on marginaalinen haavauma, mahahaava gastrojejunostomian reunoilla jejunaalisella puolella. Sen ilmaantuvuus RYGB:n jälkeen vaihtelee niinkin alhaisesta kuin 0,6:sta jopa 16 prosenttiin. 1 040 laparoskooppisen RYGB-leikkauksen jälkeen ilmaantuvuus on käsissämme 1,4 % ja liittyy pääasiassa tulehduskipulääkkeiden käyttöön. Havaintokohorttitutkimuksissa spesifisten teknisten tekijöiden - niittilinjan irtoaminen tai mahalaukun fisteli, laajentunut pussi, vieras aine ja paikallinen iskemia - sekä ympäristötekijät - mm. tupakka, tulehduskipulääkkeet, alkoholinkäyttö ja H pylori -infektio - on liittynyt marginaaliseen haavautumiseen, mutta tarkkaa etiopatogeneesiä ei ole täysin selvitetty.

Peptisen haavataudin (PUD) tapaan useimmat marginaaliset haavaumat reagoivat lääkehoitoon, erityisesti sukralfaattiin ja happoa alentaviin lääkkeisiin. Sitä vastoin, kun esiintyy perforaatiota, tukkeutumista, tunkeutumista, verenvuotoa ja/tai hoitokyvyttömyyttä, monimutkainen tai monimutkainen haavasairaus, vaatii kirurgisen toimenpiteen.

Suolen limakalvo ei tyypillisesti altistu mahahapolle, jonka emäksiset sappihaiman eritteet neutraloivat. Jejunaalisella limakalvolla ei ole luonnollisia esteitä; mahahapolle altistuessaan se haavautuu helposti. Capella & Capella osoittivat, että mahalaukun segmenttien läpileikkaus vähentää merkittävästi niittilinjan irtoamista; tämä on niin kutsuttu jaettu mahalaukun ohitus. Heidän peräkkäisten sarjojensa retrospektiivisessä analyysissä mahalaukun fistelin (GGF) muodostumisen ilmaantuvuus jakamattoman mahalaukun ohituksen (GBP) jälkeen oli 23 %, osittain jaetun GBP:n jälkeen 19 %, täysin jaetun GBP:n jälkeen 2 % ja sen jälkeen. täydellinen leikkaus jejunaalisen raajan väliinsijoituksella oli 0 % (p < 0,001). MacLean ym. vahvistivat, että jaettu primaarinen mahalaukun ohitus vähentää GGF:n muodostumista (29 % vs. 3 %). Myös potilailla, joille kehittyi marginaalisia haavaumia, oli alhaisempi pH sekä pitempi aika pH:n ollessa alle 2, mikä korreloi 100 % GGF:n läsnäolon kanssa; GGF:n sulkeminen nosti pussin pH:ta, minkä seurauksena reunahaava parantui.

Epätavallisen suuri mahalaukku (kuten vaakasuorat pussit, kiinnittynyt silmänpohja, pitkät pienempään kaarevuuteen perustuvat pussit tai laajennettu, kun se on alun perin mitoitettu asianmukaisesti) sisältää enemmän happoa tuottavia parietaalisoluja. Lisääntynyt hapon tuotanto pussissa sisältää riskin saada reunahaavoja. Hapon eritys pienessä pussissa RYGB:n jälkeen on käytännössä olematonta. Smith ym. mitasivat tyvi- ja pentagastriinistimuloiman mahahapon erityksen pussista merkittävästi pienemmäksi verrattuna iän ja sukupuolen mukaisiin kontrolleihin. Samoin MacLean ym. raportoivat merkittävästi alhaisemmasta pH:sta ja pidemmästä ajasta pH:n ollessa alle 2 marginaalisten haavaumien ja/tai GGF-potilaiden mahalaukuissa RYGB:n jälkeen verrattuna komplisoitumattomiin RYGB-kontrolleihin. Siten esophagojejunostomian luominen ratkaisisi mahahapon aiheuttaman marginaalisten haavaumien kehittymisen, mutta anastomoosihäiriöiden suuri ilmaantuvuus ja tuntemattomat painonpudotustulokset ovat estäviä tälle lähestymistavalle. Sapala ym. loivat mikropussin tai kardiojejunostomian vähentämään maksimissaan parietaalisolumassaa vähäisellä marginaalihaavojen ilmaantuvuus (0,01 % 1 vuoden seurannassa) sekä rajoittamaan pussin laajenemista. Histopatologialla puolikvantitatiivisella lähestymistavalla Gustavsson et al raportoivat vähemmän happoa tuottavista parietaalisoluista pienemmissä pusseissa. Seuraavassa tutkimuksessaan (n=12) Gustavsson ym. osoittivat merkitsevästi pitempään altistumista pH-arvolle <4 potilailla, joilla oli marginaalinen haavauma RYGB:n jälkeen (4x3cm pussi) verrattuna kontrolleihin (p<0,01). Lisäksi pussin koon pienentämisen jälkeen toistuva pH-metria osoitti, että prosenttiosuus ajasta pH < 4 laski 100 %:sta ennen 6 %:iin korjausleikkauksen jälkeen.

Anastomoositekniikat vaikuttavat reunahaavojen ilmaantumiseen. Capella & Capella raportoi peräkkäisistä sarjoista, joissa vähennys oli merkittävä 5,1 %:sta 1,5 %:iin (p < 0,001) sen jälkeen, kun niitasta käsin ommeltuun anastomoosiin vaihdettiin. Samoin vaihdettaessa absorboituvan ompeleen sisäkerroksesta ja imeytymättömän materiaalin ulkokerroksesta kaksikerroksiseksi imeytyvä ompele, ilmaantuvuus parani 1,6 %:sta 0 %:iin. Tohtori Schauerin ryhmä vahvisti merkittävän parannuksen MU:n ilmaantuvuussuhteessa 2,6 %:sta käytettäessä imeytymätöntä ommelta ulkokerroksessa 1,3 %:iin siirryttäessä imeytyvään ompeleeseen molemmissa kerroksissa (p < 0,001).

Paikallinen iskemia välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa on luultavasti toissijaista teknisistä syistä. Perusnäkökohdat jännityksen ja paikallisen iskemian vähentämiseksi gastrojejunostomiassa ovat pussin ympärillä olevien kudosten dissektio ilman pienemmän kaarevuuden devaskularisointia ja hyvin perfusoidun Roux-raajan täydellinen mobilisointi.

Epidemiologisissa, kliinisissä ja kokeellisissa tutkimuksissa tulehduskipulääkkeet on tunnistettu yhdeksi kolmesta suurimmasta PUD:n riskitekijästä. Wilson ym. havaitsivat NSAID-lääkkeiden käytön lisäävän merkittävästi marginaalihaavan riskiä RYGB:n jälkeen (oikaistu OR 11,5, 95 % CI 4,8-28).

Epidemiologisissa, kliinisissä ja kokeellisissa tutkimuksissa tupakka on toinen suuri PUD-riskitekijä. Tupakoinnin suhteellinen kokonaisriski on 2,2 (95 % CI, 2,0-2,3).

Helicobacter pylori (H pylori) -infektion suhteellinen kokonaisriski PUD:n kehittymiselle on 3,3 (95 % CI, 2,6-4,4). H pylori -infektion ja tulehduskipulääkkeiden kulutuksen välillä on synergistinen suhde PUD:n kehittymiseen kokonaisriskin ollessa 3,5 (95 % CI, 1,26-9,96) verrattuna joko H pylori- tai NSAID-negatiivisiin yksilöihin. Papasavas et al. tutkimuksessa preoperatiivinen H. pylori -testaus profylaktisella hävittämisellä ei vähentänyt MU:n tai erosiivisen pussigatriitin ilmaantuvuutta.

Etanolin ja alkoholijuomien mahalaukun limakalvon vaurioitumisen patofysiologiset mekanismit ovat huonosti ymmärrettyjä. Alkoholin vaikutuksesta reunahaavojen kehittymiseen RYGB:n jälkeen ei ole saatavilla tutkimuksia.

Kokaiinin käyttö aiheuttaa noin 143 000 ensiapupoliklinikalla käyntiä vuosittain; 19 % amerikkalaisista, 18–25-vuotiaista, on käyttänyt kokaiinia: yli 1 % amerikkalaisista käyttää kokaiinia vähintään kerran viikossa; ja noin 50 % kaikista huumekuolemista johtui kokaiinista. Kokaiinin tupakoinnin (crack) ja ruoansulatuskanavan ilmentymien väliseen ajalliseen yhteyteen kuuluvat haavaumat, perforaatiot, sisäelinten infarkti ja retroperitoneaalinen fibroosi.

Uudelleenoperatiivisia strategioita kroonisten marginaalihaavojen hoitamiseksi mahalaukun ohituksen jälkeen on tuskin kuvattu, ja ne ovat enimmäkseen tapauksia tai pieniä tapaussarjoja. Kuvatut revisiostrategiat ovat I) haavanleikkaus gastrojejunostomian ja mahaleikkauksen tarkistamisella tarvittaessa, II) haavanleikkaus pussin koon pienentämisellä ja gastrojejunostomian uudelleen tekeminen, III) haavanleikkaus iskeemisen Roux'n raajan segmentin resektiolla ja IV) haavan leikkaus. ja kääntyminen. Mahdollisia adjuvanttitoimenpiteitä ovat I) proksimaalinen jäännösgastrektomia (osittainen mahalaukun poisto) ja II) vagotomia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeisistä myöhäisistä komplikaatioista on vähän tietoa varsinkin laparoskooppisen lähestymistavan ja Roux-en-Y:n mahalaukun ohitusleikkauksen nykyaikaisen anatomisen rakenteen laajan käyttöönoton jälkeen.