Ulcere Marginali Croniche Dopo Bypass Gastrico (ChronicMU)

L'epidemia di sovrappeso e obesità negli Stati Uniti d'America insieme alle sue comorbilità continua ad espandersi. La chirurgia bariatrica ha dimostrato di essere il metodo più efficace e sostenuto per controllare l'obesità grave e le sue comorbilità. Ad esempio, il diabete mellito di tipo 2 è stato completamente risolto nel 76,8%, l'ipertensione arteriosa sistemica è stata risolta nel 61,7%, la dislipidemia è migliorata nel 70% e la sindrome da apnea-ipopnea ostruttiva del sonno è stata risolta nell'85,7%. Inoltre, la chirurgia bariatrica aumenta significativamente l'aspettativa di vita (89%) e riduce la mortalità complessiva (30-40%), in particolare i decessi per diabete, malattie cardiache e cancro. Infine, le prove preliminari sui risparmi a valle associati alla chirurgia bariatrica hanno compensato i costi iniziali in 2-4 anni.

Dal 1998 si è registrato un aumento sostanzialmente progressivo della chirurgia bariatrica. Nel 2005, l'ASMBS ha riferito che l'81% delle procedure bariatriche è stato affrontato per via laparoscopica e nel 2007, 205.000 persone sono state sottoposte a chirurgia bariatrica negli Stati Uniti, di cui circa l'80% erano bypass gastrico. Inoltre, vi è una discrepanza tra l'idoneità e la ricezione della chirurgia bariatrica con poco meno dell'1% della popolazione idonea trattata per l'obesità patologica attraverso la chirurgia bariatrica. Insieme al numero crescente di procedure primarie elettive per la perdita di peso, fino al 20% dei pazienti post RYGB non è in grado di sostenere la propria perdita di peso oltre i 2 o 3 anni dopo la procedura bariatrica primaria. Pertanto, la chirurgia di revisione per scarsa perdita di peso e i reinterventi per complicanze tecniche o meccaniche aumenteranno in modo parallelo.

Una comune complicanza tardiva dopo l'intervento chirurgico di bypass gastrico è l'ulcera marginale, un'ulcera ai margini della gastrodigiunostomia sul lato digiunale. La sua incidenza dopo RYGB varia da un minimo di 0,6 a un massimo del 16%. Dopo 1.040 interventi laparoscopici RYGB, il tasso di incidenza, nelle nostre mani, è dell'1,4% ed è principalmente correlato all'uso di FANS. Negli studi di coorte osservazionali, la presenza di fattori tecnici specifici - deiscenza della linea di sutura o fistola gastro-gastrica, tasca allargata, materiale estraneo e ischemia locale - e fattori ambientali - tabacco, FANS, consumo di alcol e infezione da H pylori tra gli altri - sono stati associati a ulcerazioni marginali, tuttavia l'esatta eziopatogenesi non è stata completamente chiarita.

Analogamente all'ulcera peptica (PUD), la maggior parte delle ulcere marginali risponde alla terapia medica, in particolare al sucralfato e ai farmaci che riducono l'acidità. Al contrario, quando si presentano perforazione, ostruzione, penetrazione, sanguinamento e/o intrattabilità, malattia ulcerosa complessa o complicata, richiede un intervento chirurgico.

La mucosa intestinale non è tipicamente esposta all'acido gastrico, che viene neutralizzato dalle secrezioni biliopancreatiche alcaline. La mucosa digiunale non ha barriere naturali; se esposto all'acido gastrico, si ulcera facilmente. Capella & Capella hanno dimostrato che la transezione dei segmenti gastrici riduce significativamente la deiscenza della linea di sutura; questo è il cosiddetto bypass gastrico diviso. Nell'analisi retrospettiva delle loro serie consecutive, l'incidenza della formazione di fistola gastro-gastrica (GGF) dopo bypass gastrico indiviso (GBP) era del 23%, dopo una sterlina parzialmente divisa era del 19%, dopo una sterlina completamente divisa era del 2% e dopo la transezione completa con interposizione dell'arto digiunale è stata dello 0% (p<0,001). MacLean et al hanno confermato che il bypass gastrico primario diviso riduce la formazione di GGF (29% contro 3%). Inoltre, i pazienti che hanno sviluppato ulcere marginali avevano un pH più basso e un tempo maggiore con un pH inferiore a 2 correlato al 100% con la presenza di GGF; la chiusura del GGF ha aumentato il pH nella sacca con conseguente guarigione dell'ulcera marginale.

Una sacca gastrica insolitamente grande (come sacche orizzontali, fondo trattenuto, sacche lunghe a base di curvatura minore o ingrandite dopo essere state inizialmente dimensionate adeguatamente) contiene più cellule parietali produttrici di acido. L'aumento della produzione di acido nella sacca comporta il rischio di sviluppare ulcere marginali. La secrezione acida nella piccola sacca dopo RYGB è praticamente assente. Smith et al hanno misurato la secrezione acida gastrica basale e stimolata dalla pentagastrina dalla sacca erano significativamente inferiori rispetto ai controlli abbinati per età e sesso. Allo stesso modo, MacLean et al. hanno riportato un pH significativamente più basso e un tempo maggiore con pH <2 nelle sacche gastriche di pazienti con ulcere marginali e/o GGF dopo RYGB rispetto ai controlli RYGB non complicati. Pertanto, la creazione di un'esofagodigiunostomia risolverebbe il fattore acido gastrico per lo sviluppo di ulcere marginali, tuttavia l'elevata incidenza di fallimento anastomotico e risultati di perdita di peso sconosciuti sono proibitivi per questo approccio. Sapala et al hanno creato una micro-tasca o cardiodigiunostomia per ridurre al massimo la massa cellulare parietale con una bassa incidenza di ulcere marginali (0,01% a 1 anno di follow-up) e per limitare la dilatazione della tasca. Dall'istopatologia con un approccio semi-quantitativo, Gustavsson et al. hanno riportato cellule parietali meno produttrici di acido all'interno di sacchetti più piccoli. Con il suo studio successivo (n=12), Gustavsson et al, hanno dimostrato un tempo di esposizione significativamente maggiore a un pH<4 nei pazienti con ulcera marginale dopo RYGB (sacca 4x3 cm) rispetto ai controlli (p<0,01). Inoltre, dopo aver ridimensionato la sacca, la pH-metria ripetuta ha mostrato che la percentuale di tempo con pH <4 è diminuita dal 100% prima al 6% dopo l'intervento di revisione.

Le tecniche anastomotiche influenzano l'incidenza delle ulcere marginali. Capella & Capella hanno riportato una serie consecutiva con un decremento significativo dal 5,1% all'1,5% (p<0,001) dopo il passaggio da un'anastomosi con punti metallici a una cucita a mano. Analogamente, dopo il passaggio da uno strato interno di sutura assorbibile e uno strato esterno di materiale non assorbibile a un doppio strato di sutura assorbibile, il tasso di incidenza è migliorato dall'1,6% allo 0%. Il gruppo del dott. Schauer ha confermato un significativo miglioramento del tasso di incidenza di MU dal 2,6% con l'uso di suture non assorbibili per lo strato esterno all'1,3% dopo il passaggio alla sutura assorbibile per entrambi gli strati (p < 0,001).

L'ischemia locale, nell'immediato periodo postoperatorio, è probabilmente secondaria a ragioni tecniche. Aspetti fondamentali per diminuire la tensione e l'ischemia locale alla gastrodigiunostomia sono la dissezione dei tessuti intorno alla sacca senza devascolarizzare la piccola curvatura e la completa mobilizzazione di un arto di Roux ben perfuso.

Negli studi epidemiologici, clinici e sperimentali, i FANS sono stati identificati come uno dei tre principali fattori di rischio per PUD. Wilson et al. hanno riscontrato che il consumo di FANS aumenta significativamente il rischio di ulcera marginale dopo RYGB (OR aggiustato 11,5, IC 95% 4,8-28).

Negli studi epidemiologici, clinici e sperimentali, il tabacco è un altro importante fattore di rischio per PUD. Il fumo comporta un rischio relativo complessivo di 2,2 (IC 95%, 2,0-2,3).

L'infezione da Helicobacter pylori (H pylori) comporta un rischio relativo complessivo di 3,3 (IC 95%, 2,6-4,4) di sviluppare PUD. Esiste una relazione sinergica tra l'infezione da H pylori e il consumo di FANS per sviluppare PUD con un rischio complessivo di 3,5 (IC 95%, 1,26-9,96) rispetto a H pylori o individui negativi ai FANS. Nello studio di Papasavas et al, il test preoperatorio di H. pylori con eradicazione profilattica non ha ridotto l'incidenza di MU o di gastrite erosiva della tasca.

I meccanismi fisiopatologici del danno alla mucosa gastrica dell'etanolo e delle bevande alcoliche sono poco conosciuti. Non sono disponibili studi sull'effetto dell'alcol sullo sviluppo dell'ulcera marginale dopo RYGB.

Il consumo di cocaina è responsabile di circa 143.000 visite al Pronto Soccorso all'anno; Il 19% degli americani, tra i 18 ei 25 anni, ha fatto uso di cocaina: oltre l'1% degli americani fa uso di cocaina almeno una volta alla settimana; e circa il 50% di tutti i decessi correlati alla droga sono stati secondari alla cocaina. L'associazione temporale tra il fumo di cocaina (crack) e le manifestazioni del tratto gastrointestinale comprende ulcerazione, perforazione, infarto viscerale e fibrosi retroperitoneale.

Le strategie reoperatorie per affrontare le ulcere marginali croniche dopo il bypass gastrico sono state scarsamente descritte e per lo più sono segnalazioni di un caso o di una piccola serie di casi. Le strategie di revisione descritte sono I) escissione dell'ulcera con revisione della gastrodigiunostomia e transezione gastrica se necessario, II) escissione dell'ulcera con ridimensionamento della tasca e ripetizione della gastrodigiunostomia, III) escissione dell'ulcera con resezione del segmento ischemico dell'arto di Roux e IV) escissione dell'ulcera e inversione. Le possibili procedure adiuvanti includono I) gastrectomia residua prossimale (gastrectomia parziale) e II) vagotomia.

In sintesi, ci sono scarse informazioni sulle complicanze tardive dopo il bypass gastrico, soprattutto dopo l'adozione diffusa dell'approccio laparoscopico e del moderno costrutto anatomico della chirurgia Roux-en-Y Gastric Bypass.