Krónikus marginális fekélyek gyomorbypass után (ChronicMU)

Tovább terjed a túlsúly és az elhízás járványa az Amerikai Egyesült Államokban, valamint a kísérő betegségek. A bariátriai sebészet a leghatékonyabb és legtartósabb módszernek bizonyult a súlyos elhízás és társbetegségei elleni küzdelemben. Például a 2-es típusú diabetes mellitus 76,8%-ban, a szisztémás artériás hipertónia 61,7%-ban, a dyslipidaemia 70%-ban, az obstruktív alvási apnoe-hypopnea szindróma pedig 85,7%-ban oldódott meg. Ezenkívül a bariátriai sebészet jelentősen megnöveli a várható élettartamot (89%) és csökkenti az általános mortalitást (30-40%), különösen a cukorbetegség, a szívbetegség és a rák okozta halálozások számát. Végül a bariátriai sebészettel kapcsolatos megtakarításokról szóló előzetes bizonyítékok 2-4 év alatt ellensúlyozzák a kezdeti költségeket.

1998 óta a bariátriai sebészet számottevően fokozatosan növekedett. 2005-ben az ASMBS arról számolt be, hogy a bariátriai beavatkozások 81%-át laparoszkópos úton közelítették meg, 2007-ben pedig 205 000 emberen végeztek bariátriai műtétet az Egyesült Államokban, amelyeknek körülbelül 80%-a gyomorbypass volt. Ezenkívül eltérés mutatkozik a bariátriai műtétre való jogosultság és a bariátriai műtétre való jogosultság között, mivel a jogosult populáció kevesebb mint 1%-át kezelik kóros elhízás miatt bariátriai műtéten keresztül. Az elektív elsődleges súlycsökkentő eljárások növekvő számával párhuzamosan a poszt RYGB-betegek akár 20%-a sem tudja fenntartani súlycsökkenését az elsődleges bariátriai beavatkozás után 2-3 éven túl. Így párhuzamosan emelkedik a rossz fogyás miatti revíziós műtétek és a technikai vagy mechanikai szövődmények miatti ismételt műtétek száma.

Gyomor-bypass műtét után gyakori késői szövődmény a marginális fekély, amely a jejunális oldalon a gastrojejunostomia peremén kialakuló fekély. Az RYGB utáni előfordulási gyakorisága 0,6-tól akár 16%-ig terjed. 1040 laparoszkópos RYGB műtét után a kezünkben lévő előfordulási arány 1,4%, és főként az NSAID használatához kapcsolódik. Megfigyeléses kohorsz vizsgálatokban specifikus technikai tényezők - kapocsvonal-kihajlás vagy gyomor-gyomorfisztula, megnagyobbodott tasak, idegen anyag és helyi ischaemia - és környezeti tényezők - dohány, NSAID-ok, alkoholfogyasztás és H pylori fertőzés - jelenléte. - marginális fekélyességgel jártak, azonban a pontos etiopatogenezis nem teljesen tisztázott.

A peptikus fekélybetegséghez (PUD) hasonlóan a legtöbb marginális fekély reagál az orvosi terápiára, különösen a szukralfátra és a savcsökkentő gyógyszerekre. Ezzel szemben, ha perforáció, elzáródás, behatolás, vérzés és/vagy kezelhetetlenség, összetett vagy komplikált fekélybetegség áll fenn, sebészeti beavatkozásra van szükség.

A bélnyálkahártya jellemzően nincs kitéve gyomorsavnak, amelyet a lúgos biliopancreas váladék semlegesít. A jejunális nyálkahártyának nincsenek természetes akadályai; gyomorsavnak kitéve könnyen kifekélyesedik. A Capella & Capella bebizonyította, hogy a gyomorszegmensek átmetszése jelentősen csökkenti a kapocsvonal dehiscenciáját; ez az úgynevezett osztott gyomor-bypass. Az egymást követő sorozataik retrospektív elemzése során a gyomor-gyomor fistula (GGF) kialakulásának incidenciája osztatlan gyomorbypass (GBP) után 23%, részben felosztott GBP után 19%, teljesen felosztott GBP után 2% és utána. a jejunális végtag közbeiktatásával végzett teljes átvágás 0% volt (p <0,001). MacLean és munkatársai megerősítették, hogy az osztott primer gyomor-bypass csökkenti a GGF képződést (29% vs. 3%). Ezenkívül azoknál a betegeknél, akiknél marginális fekélyek alakultak ki, alacsonyabb volt a pH-érték, valamint hosszabb ideig a 2-nél kisebb pH-érték, ami 100%-ban korrelál a GGF jelenlétével; a GGF bezárása megnövelte a pH-t a tasakban, a szélső fekély ezt követő gyógyulásával.

Egy szokatlanul nagy gyomortasak (például vízszintes tasakok, visszatartott szemfenék, hosszú, kisebb görbületű tasakok vagy a kezdeti megfelelő méretezés után megnagyobbodott) több savtermelő parietális sejtet tartalmaz. A megnövekedett savtermelés a tasakban magában hordozza a széli fekélyek kialakulásának kockázatát. A savszekréció a kis tasakban az RYGB után gyakorlatilag hiányzik. Smith és munkatársai a bazális és a pentagasztrin-stimulált gyomorsav szekréciót a tasakban mérve szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyultak, mint az életkorban és nemben megegyező kontrollok. Hasonlóképpen, MacLean és munkatársai szignifikánsan alacsonyabb pH-ról és hosszabb pH-értékről számoltak be 2 alatti pH mellett a marginális fekélyes és/vagy GGF-betegek gyomortasakjában RYGB után, összehasonlítva a nem komplikált RYGB kontrollokkal. Így az oesophagojejunostomia létrehozása megoldaná a gyomorsav-tényezőt a marginális fekélyek kialakulásában, azonban az anasztomózis elégtelenség magas előfordulási gyakorisága és az ismeretlen súlycsökkenési eredmények megakadályozzák ezt a megközelítést. Sapala és munkatársai létrehoztak egy mikrozacskót vagy cardiojejunostomiát, hogy maximálisan csökkentsék a parietális sejttömeget, alacsony marginális fekélyek előfordulása mellett (0,01% 1 éves követés után), valamint korlátozzák a tasak tágulatát. Szemikvantitatív megközelítésű hisztopatológiai vizsgálattal Gustavsson és munkatársai kevesebb savtermelő parietális sejtről számoltak be kisebb tasakban. Következő vizsgálatával (n=12) Gustavsson és munkatársai szignifikánsan hosszabb ideig tartó pH-értéknek való kitettséget mutattak ki RYGB-t követően (4x3 cm-es tasak) marginális fekélyben szenvedő betegeknél a kontrollokhoz képest (p<0,01). Továbbá, a tasak méretének csökkentése után az ismételt pH-metria azt mutatta, hogy a pH-érték 4-nél kisebb %-a csökkent a revíziós műtét utáni 100%-ról a 6%-ra.

Az anasztomózis technikák befolyásolják a marginális fekélyek előfordulását. A Capella & Capella egy egymást követő sorozatról számolt be, amely szignifikáns 5,1%-ról 1,5%-ra csökkent (p<0,001), miután a tűzött anasztomózisról a kézzel varrott anasztomózisra váltott. Hasonlóképpen, miután egy belső felszívódó varratrétegről és egy nem felszívódó anyagból készült külső rétegről egy kétrétegű felszívódó varratra váltunk, az előfordulási arány 1,6%-ról 0%-ra javult. Dr. Schauer csoportja megerősítette a MU előfordulási arányának szignifikáns javulását a külső réteg nem felszívódó varratának 2,6%-áról 1,3%-ra, miután mindkét rétegben felszívódó varratra cserélték (p < 0,001).

A lokális ischaemia a közvetlen posztoperatív időszakban valószínűleg másodlagos technikai okok miatt. A gastrojejunostomiánál a feszültség és a helyi ischaemia csökkentésének alapvető szempontja a tasak körüli szövetek disszekciója a kisebb görbület devaszkularizálása nélkül és a jól perfúziós Roux végtag teljes mobilizálása.

Epidemiológiai, klinikai és kísérleti vizsgálatokban az NSAID-okat a PUD három fő kockázati tényezőjének egyikeként azonosították. Wilson és munkatársai azt találták, hogy az NSAID-ok fogyasztása szignifikánsan növeli a marginális fekély kockázatát RYGB után (korrigált OR 11,5, 95% CI 4,8-28).

Epidemiológiai, klinikai és kísérleti vizsgálatokban a dohány a PUD másik fő kockázati tényezője. A dohányzás általános relatív kockázata 2,2 (95% CI, 2,0-2,3).

A Helicobacter pylori (H pylori) fertőzés általános relatív kockázata 3,3 (95% CI, 2,6-4,4) a PUD kialakulásának. Szinergikus kapcsolat áll fenn a H pylori fertőzés és a NSAID-ok fogyasztása között a PUD kialakulásához, 3,5 (95% CI, 1,26-9,96) általános kockázattal. H pylori vagy NSAID negatív egyénekhez képest. Papasavas és munkatársai tanulmányában a preoperatív H. pylori tesztelés profilaktikus eradikációval nem csökkentette a MU vagy az erozív pouch gastritis előfordulását.

Az etanol és az alkoholtartalmú italok gyomornyálkahártyájának károsodásának patofiziológiai mechanizmusai kevéssé ismertek. Nem állnak rendelkezésre tanulmányok az alkoholnak a marginális fekélyek kialakulására gyakorolt ​​hatásáról RYGB után.

A kokainhasználat évente körülbelül 143 000 sürgősségi osztály látogatásáért felelős; A 18 és 25 év közötti amerikaiak 19%-a használt már kokaint: az amerikaiak több mint 1%-a használ kokaint legalább hetente egyszer; és az összes kábítószerrel összefüggő haláleset körülbelül 50%-a másodlagos volt a kokain miatt. A kokainfogyasztás (crack) és a gyomor-bél traktus megnyilvánulásai közötti időbeli összefüggés a fekélyesedés, a perforáció, a zsigeri infarktus és a retroperitoneális fibrózis.

A gyomor-bypass után kialakuló krónikus marginális fekélyek kezelésére szolgáló reoperatív stratégiákat alig írtak le, és többnyire egy esetről vagy esetek kis sorozatáról számolnak be. A leírt revíziós stratégiák a következők: I) fekély kimetszése a gastrojejunostomia revíziójával és szükség esetén a gyomor átvágásával, II) a fekély kimetszése a tasak méretének csökkentésével és a gastrojejunostomia újbóli elvégzésével, III) a fekély kimetszése az ischaemiás Roux végtag szegmens reszekciójával és IV) a fekély kimetszése. és megfordítása. A lehetséges adjuváns eljárások közé tartozik I) proximális maradék gastrectomia (részleges gastrectomia) és II. vagotomia.

Összefoglalva, kevés információ áll rendelkezésre a gyomorbypass utáni késői szövődményekről, különösen a laparoszkópos megközelítés és a Roux-en-Y gyomorbypass műtét modern anatómiai konstrukciójának széles körű elterjedése után.