Przewlekłe wrzody brzeżne po bajpasie żołądka (ChronicMU)

Epidemia nadwagi i otyłości w Stanach Zjednoczonych Ameryki wraz z chorobami współistniejącymi stale się rozwija. Chirurgia bariatryczna okazała się najskuteczniejszą i trwałą metodą kontrolowania ciężkiej otyłości i chorób współistniejących. Na przykład cukrzyca typu 2 została całkowicie wyleczona u 76,8%, układowe nadciśnienie tętnicze u 61,7%, dyslipidemia poprawiła się u 70%, a zespół obturacyjnego bezdechu sennego i spłycenia krwi ustąpił u 85,7%. Ponadto chirurgia bariatryczna znacznie wydłuża oczekiwaną długość życia (89%) i zmniejsza ogólną śmiertelność (30-40%), w szczególności zgony z powodu cukrzycy, chorób serca i raka. Wreszcie, wstępne dowody na dalsze oszczędności związane z chirurgią bariatryczną zrekompensowały początkowe koszty w ciągu 2 do 4 lat.

Od 1998 roku obserwuje się zasadniczo postępujący wzrost chirurgii bariatrycznej. W 2005 roku ASMBS poinformował, że 81% zabiegów bariatrycznych przeprowadzono laparoskopowo, aw 2007 roku 205 000 osób przeszło operację bariatryczną w Stanach Zjednoczonych, z czego około 80% to bypass żołądka. Ponadto istnieje rozbieżność między kwalifikowalnością a poddaniem się operacji bariatrycznej, przy czym tylko mniej niż 1% kwalifikującej się populacji jest leczonych z powodu chorobliwej otyłości poprzez operację bariatryczną. Wraz ze wzrostem liczby planowych pierwotnych procedur odchudzania, nawet 20% pacjentów po RYGB nie może utrzymać utraty wagi dłużej niż 2 do 3 lat po pierwotnej procedurze bariatrycznej. Tak więc chirurgia rewizyjna w przypadku słabej utraty wagi i reoperacje z powodu komplikacji technicznych lub mechanicznych będą rosły równolegle.

Częstym późnym powikłaniem po operacji pomostowania żołądka jest owrzodzenie brzeżne, owrzodzenie na brzegach gastrojejunostomii po stronie jelita czczego. Jego częstość występowania po RYGB waha się od zaledwie 0,6 do nawet 16%. Po 1040 laparoskopowych operacjach RYGB częstość występowania w naszych rękach wynosi 1,4% i jest związana głównie ze stosowaniem NLPZ. W obserwacyjnych badaniach kohortowych obecność określonych czynników technicznych – rozejście się linii szwu lub przetoki żołądkowo-żołądkowej, powiększony zbiornik, obcy materiał i miejscowe niedokrwienie – oraz czynniki środowiskowe – między innymi tytoń, NLPZ, spożycie alkoholu i zakażenie H. pylori - były związane z owrzodzeniami brzeżnymi, jednak dokładna etiopatogeneza nie została całkowicie wyjaśniona.

Podobnie jak w przypadku choroby wrzodowej (PUD), większość owrzodzeń brzeżnych reaguje na leczenie farmakologiczne, w szczególności sukralfat i leki obniżające kwasowość. W przeciwieństwie do tego, gdy pojawia się perforacja, niedrożność, penetracja, krwawienie i/lub trudność w leczeniu, złożona lub skomplikowana choroba wrzodowa uzasadnia interwencję chirurgiczną.

Błona śluzowa jelit zazwyczaj nie jest narażona na działanie kwasu żołądkowego, który jest neutralizowany przez zasadowe wydzieliny żółciowo-trzustkowe. Błona śluzowa jelita czczego nie ma naturalnych barier; pod wpływem kwasu żołądkowego łatwo ulega owrzodzeniu. Capella i Capella wykazali, że przecinanie segmentów żołądka znacznie zmniejsza rozejście się linii zszywek; jest to tak zwane dzielone bypass żołądka. W retrospektywnej analizie ich kolejnych serii częstość powstawania przetoki żołądkowo-żołądkowej (GGF) po niepodzielnym pomostowaniu żołądkowym (GBP) wynosiła 23%, po częściowo podzielonym GBP – 19%, po całkowicie podzielonym GBP – 2%, a po całkowite przecięcie z interpozycją odnogi jelita czczego wyniosło 0% (p <0,001). MacLean i wsp. potwierdzili, że podzielone pierwotne obejście żołądka zmniejsza tworzenie GGF (29% vs. 3%). Również pacjenci, u których rozwinęły się owrzodzenia brzeżne, mieli niższe pH, jak również dłuższy czas z pH mniejszym niż 2, korelującym w 100% z obecnością GGF; zamknięcie GGF zwiększyło pH w torebce z późniejszym wygojeniem owrzodzenia brzeżnego.

Niezwykle duża kieszonka żołądkowa (taka jak kieszonki poziome, zatrzymany dno, długie kieszonki oparte na mniejszej krzywiźnie lub powiększone po początkowym odpowiednim dostosowaniu rozmiaru) zawiera więcej produkujących kwas komórek okładzinowych. Zwiększona produkcja kwasu w torebce niesie ze sobą ryzyko powstania owrzodzeń brzeżnych. Wydzielanie kwasu w małej torebce po RYGB jest praktycznie nieobecne. Smith i wsp. zmierzyli podstawowe i stymulowane pentagastryną wydzielanie kwasu żołądkowego z torebki, które było znacznie niższe w porównaniu z kontrolami dobranymi pod względem wieku i płci. Podobnie, MacLean i wsp. donieśli o znacznie niższym pH i dłuższym czasie przy pH <2 w kieszonkach żołądkowych owrzodzeń brzeżnych i/lub pacjentów z GGF po RYGB w porównaniu z nieskomplikowanymi kontrolami RYGB. Tak więc utworzenie esophagojejunostomy rozwiązałoby czynnik kwasu żołądkowego w rozwoju owrzodzeń brzeżnych, jednak wysoka częstość niepowodzenia zespolenia i nieznane wyniki utraty wagi są przeszkodą dla tego podejścia. Sapala i wsp. stworzyli mikrotorebkę lub kardiojejunostomię w celu maksymalnego zmniejszenia masy komórek okładzinowych z niską częstością występowania owrzodzeń brzeżnych (0,01% w ciągu 1 roku obserwacji), a także w celu ograniczenia rozszerzenia torebki. W Histopatologii z podejściem półilościowym Gustavsson i wsp. stwierdzili mniej komórek okładzinowych wytwarzających kwas w mniejszych torebkach. W swoim kolejnym badaniu (n=12), Gustavsson i wsp. wykazali znacznie dłuższy czas ekspozycji na pH<4 u pacjentów z owrzodzeniem brzeżnym po RYGB (torebka 4x3cm) w porównaniu z grupą kontrolną (p<0,01). Ponadto, po zmniejszeniu worka, powtórzona pH-metria wykazała, że ​​% czasu z pH <4 spadł ze 100% przed do 6% po operacji rewizyjnej.

Techniki wykonywania zespoleń wpływają na częstość występowania owrzodzeń brzeżnych. Capella i Capella odnotowali kolejne serie ze znacznym spadkiem od 5,1% do 1,5% (p<0,001) po przejściu z zespolenia zszytego na zespolenie szyte ręcznie. Podobnie po zmianie wewnętrznej warstwy szwu wchłanialnego i zewnętrznej warstwy materiału niewchłanialnego na podwójną warstwę szwu wchłanialnego częstość występowania poprawiła się z 1,6% do 0%. Grupa dr Schauera potwierdziła istotną poprawę częstości występowania MU z 2,6% przy zastosowaniu szwu niewchłanialnego dla warstwy zewnętrznej do 1,3% po zmianie szwu na wchłanialny dla obu warstw (p < 0,001).

Miejscowe niedokrwienie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym jest prawdopodobnie wtórne do przyczyn technicznych. Podstawowymi aspektami zmniejszania napięcia i miejscowego niedokrwienia w miejscu gastroejunostomii są preparacja tkanek wokół kieszonki bez dewaskularyzacji krzywizny mniejszej i pełna mobilizacja dobrze ukrwionej kończyny Roux.

W badaniach epidemiologicznych, klinicznych i eksperymentalnych NLPZ zostały zidentyfikowane jako jeden z trzech głównych czynników ryzyka PUD. Wilson i wsp. stwierdzili, że spożywanie NLPZ znacząco zwiększa ryzyko owrzodzenia brzeżnego po RYGB (skorygowany OR 11,5, 95% CI 4,8-28).

W badaniach epidemiologicznych, klinicznych i eksperymentalnych tytoń jest kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka PUD. Palenie wiąże się z ogólnym względnym ryzykiem wynoszącym 2,2 (95% CI, 2,0-2,3).

Zakażenie Helicobacter pylori (H pylori) wiąże się z ogólnym względnym ryzykiem wystąpienia PUD wynoszącym 3,3 (95% CI, 2,6-4,4). Istnieje synergistyczny związek między zakażeniem H. pylori a przyjmowaniem NLPZ w celu rozwoju PUD z ogólnym ryzykiem 3,5 (95% CI, 1,26-9,96) w porównaniu z osobnikami z ujemnym wynikiem H pylori lub NLPZ. W badaniu Papasavasa i wsp. przedoperacyjne oznaczenie H. pylori z profilaktyczną eradykacją nie zmniejszyło częstości występowania MU ani nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Patofizjologiczne mechanizmy uszkodzenia błony śluzowej żołądka przez etanol i napoje alkoholowe są słabo poznane. Nie ma dostępnych badań dotyczących wpływu alkoholu na rozwój owrzodzeń brzeżnych po RYGB.

Używanie kokainy jest przyczyną około 143 000 wizyt na oddziałach ratunkowych rocznie; 19% Amerykanów w wieku od 18 do 25 lat używało kokainy: ponad 1% Amerykanów używa kokainy co najmniej raz w tygodniu; a około 50% wszystkich zgonów związanych z narkotykami miało związek z kokainą. Czasowy związek między paleniem kokainy (crack) a objawami ze strony przewodu pokarmowego obejmuje owrzodzenie, perforację, zawał trzewny i zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej.

Reoperacyjne strategie postępowania w przypadku przewlekłych owrzodzeń brzeżnych po operacji bajpasu żołądka zostały rzadko opisane i w większości są to doniesienia o przypadku lub niewielkiej serii przypadków. Opisane strategie rewizyjne to: I) wycięcie owrzodzenia z rewizją gastrojejunostomii i przecięciem żołądka, jeśli to konieczne, II) wycięcie owrzodzenia ze zmniejszeniem rozmiaru worka i ponowne wykonanie gastrojejunostomii, III) wycięcie owrzodzenia z resekcją niedokrwionego odcinka kończyny Roux oraz IV) wycięcie owrzodzenia i odwrócenie. Możliwe procedury uzupełniające obejmują I) resztkową resekcję żołądka (gastrektomię częściową) oraz II) wagotomię.

Podsumowując, niewiele jest informacji na temat późnych powikłań po operacji pomostowania żołądka, zwłaszcza po powszechnym przyjęciu dostępu laparoskopowego i nowoczesnej konstrukcji anatomicznej operacji pomostowania żołądka metodą Roux-en-Y.