Úlceras Marginais Crônicas Após Bypass Gástrico (ChronicMU)

A epidemia de sobrepeso e obesidade nos Estados Unidos da América, juntamente com suas comorbidades, continua a se expandir. A cirurgia bariátrica tem se mostrado o método mais eficaz e sustentado no controle da obesidade grave e suas comorbidades. Por exemplo, o diabetes mellitus tipo 2 foi completamente resolvido em 76,8%, a hipertensão arterial sistêmica foi resolvida em 61,7%, a dislipidemia melhorou em 70% e a síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono foi resolvida em 85,7%. Além disso, a cirurgia bariátrica aumenta significativamente a expectativa de vida (89%) e diminui a mortalidade geral (30-40%), particularmente as mortes por diabetes, doenças cardíacas e câncer. Por fim, evidências preliminares sobre economias associadas à cirurgia bariátrica compensam os custos iniciais em 2 a 4 anos.

Desde 1998, houve um aumento substancialmente progressivo da cirurgia bariátrica. Em 2005, a ASMBS relatou que 81% dos procedimentos bariátricos foram abordados por laparoscopia e, em 2007, 205.000 pessoas foram submetidas à cirurgia bariátrica nos Estados Unidos, das quais aproximadamente 80% foram Bypass Gástrico. Além disso, há uma incompatibilidade entre a elegibilidade e o recebimento da cirurgia bariátrica, com pouco menos de 1% da população elegível sendo tratada para obesidade mórbida por meio de cirurgia bariátrica. Juntamente com o número crescente de procedimentos eletivos de perda de peso primária, até 20% dos pacientes pós-RYGB não conseguem sustentar sua perda de peso além de 2 a 3 anos após o procedimento bariátrico primário. Assim, a cirurgia revisional para má perda de peso e as reoperações por complicações técnicas ou mecânicas crescerão paralelamente.

Uma complicação tardia comum após a cirurgia de bypass gástrico é a ulceração marginal, uma úlcera nas margens da gastrojejunostomia no lado jejunal. Sua incidência após BGYR varia de 0,6 a 16%. Após 1.040 cirurgias de BGYR laparoscópicas, a taxa de incidência, em nossas mãos, é de 1,4% e principalmente relacionada ao uso de AINES. Em estudos observacionais de coorte, a presença de fatores técnicos específicos - deiscência de linha de grampeamento ou fístula gastro-gástrica, bolsa dilatada, material estranho e isquemia local - e fatores ambientais - tabaco, AINEs, consumo de álcool e infecção por H pylori, entre outros - têm sido associados a ulceração marginal, porém a etiopatogenia exata não foi completamente elucidada.

Semelhante à úlcera péptica (PUD), a maioria das úlceras marginais responde à terapia médica, especificamente sucralfato e medicamentos para redução da acidez. Em contraste, quando há perfuração, obstrução, penetração, sangramento e/ou intratabilidade, úlceras complexas ou complicadas requerem intervenção cirúrgica.

A mucosa intestinal normalmente não é exposta ao ácido gástrico, que é neutralizado pelas secreções biliopancreáticas alcalinas. A mucosa jejunal não possui barreiras naturais; quando exposto ao ácido gástrico, ulcera facilmente. Capella & Capella demonstraram que a transecção dos segmentos gástricos reduz significativamente a deiscência da linha de grampeamento; este é o chamado bypass gástrico dividido. Na análise retrospectiva de suas séries consecutivas, a incidência de formação de fístula gastrogástrica (GGF) após bypass gástrico não dividido (GBP) foi de 23%, após uma GBP parcialmente dividida foi de 19%, após uma GBP completamente dividida foi de 2% e após transecção completa com interposição do membro jejunal foi de 0% (p <0,001). MacLean et al confirmaram que o bypass gástrico primário dividido diminui a formação de GGF (29% vs. 3%). Além disso, os pacientes que desenvolveram úlceras marginais tiveram um pH mais baixo, bem como um tempo maior com pH menor que 2, correlacionando 100% com a presença de GGF; o fechamento do GGF aumentou o pH na bolsa com subsequente cicatrização da úlcera marginal.

Uma bolsa gástrica extraordinariamente grande (como bolsas horizontais, fundo retido, bolsas longas com base na curvatura menor ou alargadas após terem sido inicialmente dimensionadas adequadamente) contém mais células parietais produtoras de ácido. O aumento da produção de ácido na bolsa acarreta o risco de desenvolvimento de úlceras marginais. A secreção ácida na pequena bolsa após RYGB é virtualmente ausente. Smith et al mediram a secreção de ácido gástrico basal e estimulada por pentagastrina da bolsa foram significativamente menores em comparação com controles pareados por idade e sexo. Da mesma forma, MacLean et al relataram um pH significativamente mais baixo e maior tempo com pH <2 nas bolsas gástricas de úlceras marginais e/ou pacientes com GGF após RYGB em comparação com controles RYGB não complicados. Assim, a criação de uma esofagojejunostomia resolveria o fator ácido gástrico para o desenvolvimento de úlceras marginais, no entanto, a alta incidência de falha anastomótica e os resultados desconhecidos da perda de peso são proibitivos para essa abordagem. Sapala et al criaram uma microbolsa ou cardiojejunostomia para diminuir ao máximo a massa de células parietais com baixa incidência de úlceras marginais (0,01% em 1 ano de seguimento), bem como limitar a dilatação da bolsa. Por histopatologia com abordagem semiquantitativa, Gustavsson et al relataram menos células parietais produtoras de ácido em bolsas menores. Com seu próximo estudo (n=12), Gustavsson et al demonstraram um tempo significativamente maior de exposição a um pH <4 em pacientes com úlcera marginal após RYGB (bolsa de 4x3cm) em comparação com controles (p< 0,01). Além disso, após reduzir o tamanho da bolsa, a pHmetria repetida mostrou que a % de tempo com pH <4 diminuiu de 100% antes para 6% após a cirurgia revisional.

As técnicas anastomóticas influenciam na incidência de úlceras marginais. Capella & Capella relataram uma série consecutiva com diminuição significativa de 5,1% para 1,5% (p < 0,001) após a mudança de uma anastomose grampeada para uma anastomose costurada à mão. Da mesma forma, depois de mudar de uma camada interna de fio absorvível e uma camada externa de material inabsorvível para uma camada dupla de fio absorvível, a taxa de incidência melhorou de 1,6% para 0%. O grupo do Dr. Schauer confirmou uma melhora significativa na taxa de incidência de UM de 2,6% com o uso de sutura inabsorvível para a camada externa para 1,3% após a mudança para sutura absorvível para ambas as camadas (p < 0,001).

A isquemia local, no pós-operatório imediato, provavelmente é secundária a motivos técnicos. Aspectos fundamentais para diminuir a tensão e a isquemia local na gastrojejunostomia são a dissecção dos tecidos ao redor da bolsa sem desvascularizar a curvatura menor e a mobilização completa de um membro de Roux bem perfundido.

Em estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais, os AINEs foram identificados como um dos três principais fatores de risco para UP. Wilson et al descobriram que o consumo de AINE aumenta significativamente o risco de úlcera marginal após RYGB (OR ajustado 11,5, IC 95% 4,8-28).

Em estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais, o tabaco é outro importante fator de risco para UP. Fumar traz um risco relativo geral de 2,2 (95% CI, 2,0-2,3).

A infecção por Helicobacter pylori (H pylori) acarreta um risco relativo geral de 3,3 (95% CI, 2,6-4,4) para o desenvolvimento de DUP. Existe uma relação sinérgica entre a infecção por H pylori e o consumo de AINEs para o desenvolvimento de DUP com um risco geral de 3,5 (95% CI, 1,26-9,96) em comparação com indivíduos negativos para H. pylori ou AINE. No estudo de Papasavas et al, o teste pré-operatório de H. pylori com erradicação profilática não diminuiu a incidência de UM ou gastrite erosiva.

Os mecanismos fisiopatológicos dos danos à mucosa gástrica causados ​​pelo etanol e pelas bebidas alcoólicas são pouco compreendidos. Não há estudos disponíveis sobre o efeito do álcool no desenvolvimento de úlcera marginal após BGYR.

O uso de cocaína é responsável por aproximadamente 143.000 visitas ao Departamento de Emergência anualmente; 19% dos americanos, entre 18 a 25 anos, já usaram cocaína: mais de 1% dos americanos usam cocaína pelo menos uma vez por semana; e aproximadamente 50% de todas as mortes relacionadas a drogas foram secundárias à cocaína. A associação temporal entre fumar cocaína (crack) e as manifestações do trato gastrointestinal incluem ulceração, perfuração, infarto visceral e fibrose retroperitoneal.

Estratégias reoperatórias para tratar úlceras marginais crônicas após bypass gástrico têm sido pouco descritas e, em sua maioria, são relatos de um caso ou pequena série de casos. As estratégias revisionais descritas são I) excisão da úlcera com revisão da gastrojejunostomia e transecção gástrica, se necessário, II) excisão da úlcera com redução do tamanho da bolsa e refazer a gastrojejunostomia, III) excisão da úlcera com ressecção do segmento isquêmico do membro de Roux e IV) excisão da úlcera e reversão. Os possíveis procedimentos adjuvantes incluem I) gastrectomia remanescente proximal (gastrectomia parcial) e II) vagotomia.

Em resumo, há poucas informações sobre complicações tardias após o bypass gástrico, especialmente após a ampla adoção da abordagem laparoscópica e a construção anatômica moderna da cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux.