Ulcères marginaux chroniques après pontage gastrique (ChronicMU)

L'épidémie de surpoids et d'obésité aux États-Unis d'Amérique, ainsi que ses comorbidités, continue de s'étendre. La chirurgie bariatrique s'est avérée être la méthode la plus efficace et la plus durable pour contrôler l'obésité sévère et ses comorbidités. Par exemple, le diabète sucré de type 2 a été complètement résolu chez 76,8 %, l'hypertension artérielle systémique a été résolue chez 61,7 %, la dyslipidémie s'est améliorée chez 70 % et le syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil a été résolu chez 85,7 %. De plus, la chirurgie bariatrique augmente considérablement l'espérance de vie (89 %) et diminue la mortalité globale (30 à 40 %), en particulier les décès dus au diabète, aux maladies cardiaques et au cancer. Enfin, des données préliminaires sur les économies en aval associées à la chirurgie bariatrique compensent les coûts initiaux en 2 à 4 ans.

Depuis 1998, il y a eu une augmentation substantiellement progressive de la chirurgie bariatrique. En 2005, l'ASMBS a signalé que 81 % des procédures bariatriques étaient abordées par laparoscopie et en 2007, 205 000 personnes avaient subi une chirurgie bariatrique aux États-Unis, dont environ 80 % étaient des pontages gastriques. De plus, il existe un décalage entre l'éligibilité et la réception de la chirurgie bariatrique avec un peu moins de 1% de la population éligible traitée pour l'obésité morbide par la chirurgie bariatrique. Parallèlement au nombre croissant de procédures de perte de poids primaires électives, jusqu'à 20 % des patients post-RYGB ne peuvent pas maintenir leur perte de poids au-delà de 2 à 3 ans après la procédure bariatrique primaire. Ainsi, la chirurgie de révision pour mauvaise perte de poids et les réinterventions pour complications techniques ou mécaniques vont augmenter de manière parallèle.

Une complication tardive courante après un pontage gastrique est l'ulcération marginale, un ulcère aux marges de la gastrojéjunostomie du côté jéjunal. Son incidence après RYGB varie de 0,6 à 16 %. Après 1 040 chirurgies laparoscopiques RYGB, le taux d'incidence, entre nos mains, est de 1,4 % et principalement lié à l'utilisation d'AINS. Dans les études de cohorte observationnelles, la présence de facteurs techniques spécifiques - déhiscence de la ligne d'agrafes ou fistule gastro-gastrique, poche agrandie, corps étranger et ischémie locale - et de facteurs environnementaux - tabac, AINS, consommation d'alcool et infection à H pylori, entre autres - ont été associés à une ulcération marginale, mais l'étiopathogénie exacte n'a pas été complètement élucidée.

Semblable à l'ulcère gastro-duodénal, la plupart des ulcères marginaux répondent au traitement médical, en particulier au sucralfate et aux médicaments hypoacides. En revanche, en cas de perforation, d'obstruction, de pénétration, de saignement et/ou d'indocilité, une maladie ulcéreuse complexe ou compliquée justifie une intervention chirurgicale.

La muqueuse intestinale n'est généralement pas exposée à l'acide gastrique, qui est neutralisé par les sécrétions biliopancréatiques alcalines. La muqueuse jéjunale n'a pas de barrières naturelles ; lorsqu'il est exposé à l'acide gastrique, il s'ulcère facilement. Capella & Capella ont démontré que la section transversale des segments gastriques réduisait considérablement la déhiscence de la ligne d'agrafes ; c'est ce qu'on appelle le pontage gastrique divisé. Dans l'analyse rétrospective de leurs séries consécutives, l'incidence de la formation de fistules gastro-gastriques (GGF) après un pontage gastrique non divisé (GBP) était de 23 %, après un GBP partiellement divisé était de 19 %, après un GBP complètement divisé était de 2 % et après transection complète avec interposition de la branche jéjunale était de 0% (p <0,001). MacLean et al ont confirmé que le pontage gastrique primaire divisé diminue la formation de GGF (29 % contre 3 %). Aussi, les patients qui ont développé des ulcères marginaux avaient un pH plus bas ainsi qu'un temps plus long avec un pH inférieur à 2 corrélant 100% avec la présence de GGF ; la fermeture du GGF a augmenté le pH dans la poche avec une cicatrisation subséquente de l'ulcère marginal.

Une poche gastrique inhabituellement grande (telle que des poches horizontales, un fond d'œil retenu, de longues poches à base de moindre courbure ou agrandies après avoir été initialement dimensionnées de manière adéquate) contient plus de cellules pariétales productrices d'acide. L'augmentation de la production d'acide dans la poche comporte le risque de développer des ulcères marginaux. La sécrétion acide dans la petite poche après RYGB est pratiquement absente. Smith et al ont mesuré que la sécrétion d'acide gastrique basale et stimulée par la pentagastrine à partir de la poche était significativement inférieure à celle des témoins appariés selon l'âge et le sexe. De même, MacLean et al ont rapporté un pH significativement plus bas et un temps plus long avec un pH <2 dans les poches gastriques des ulcères marginaux et/ou des patients GGF après RYGB par rapport aux témoins RYGB non compliqués. Ainsi, la création d'une oesophagojéjunostomie résoudrait le facteur d'acide gastrique pour le développement d'ulcères marginaux, mais l'incidence élevée d'échec anastomotique et les résultats de perte de poids inconnus sont prohibitifs pour cette approche. Sapala et al ont créé une micro-poche ou cardiojéjunostomie pour diminuer au maximum la masse cellulaire pariétale avec une faible incidence d'ulcères marginaux (0,01% à 1 an de suivi) ainsi que pour limiter la dilatation de la poche. Par histopathologie avec une approche semi-quantitative, Gustavsson et al ont rapporté moins de cellules pariétales productrices d'acide dans des poches plus petites. Dans sa prochaine étude (n=12), Gustavsson et al, ont démontré un temps d'exposition significativement plus élevé à un pH<4 chez les patients avec ulcère marginal après RYGB (poche 4x3cm) par rapport aux témoins (p<0,01). De plus, après avoir réduit la taille de la poche, des pH-métries répétées ont montré que le % de temps avec un pH <4 a diminué de 100 % avant à 6 % après la chirurgie de révision.

Les techniques anastomotiques influencent l'incidence des ulcères marginaux. Capella & Capella ont rapporté une série consécutive avec une décroissance significative de 5,1 % à 1,5 % (p < 0,001) après passage d'une anastomose agrafée à une anastomose cousue main. De même, après être passé d'une couche interne de suture résorbable et d'une couche externe de matériau non résorbable à une double couche de suture résorbable, le taux d'incidence est passé de 1,6 % à 0 %. Le groupe du Dr Schauer a confirmé une amélioration significative du taux d'incidence de l'UM de 2,6 % avec l'utilisation de suture non résorbable pour la couche externe à 1,3 % après le passage à la suture résorbable pour les deux couches (p < 0,001).

L'ischémie locale, en postopératoire immédiat, est probablement secondaire à des raisons techniques. Les aspects fondamentaux pour diminuer la tension et l'ischémie locale au niveau de la gastrojéjunostomie sont la dissection des tissus autour de la poche sans dévasculariser la petite courbure et la mobilisation complète d'un membre de Roux bien perfusé.

Dans des études épidémiologiques, cliniques et expérimentales, les AINS ont été identifiés comme l'un des trois principaux facteurs de risque de PUD. Wilson et al ont constaté que la consommation d'AINS augmentait significativement le risque d'ulcère marginal après RYGB (OR ajusté 11,5, IC à 95 % 4,8-28).

Dans les études épidémiologiques, cliniques et expérimentales, le tabac est un autre facteur de risque majeur de PUD. Le tabagisme comporte un risque relatif global de 2,2 (IC à 95 %, 2,0-2,3).

L'infection à Helicobacter pylori (H pylori) comporte un risque relatif global de 3,3 (IC à 95 %, 2,6 à 4,4) de développer un PUD. Une relation synergique existe entre l'infection à H pylori et la consommation d'AINS pour développer un PUD avec un risque global de 3,5 (95 % IC, 1,26-9,96) par rapport aux individus négatifs à H pylori ou aux AINS. Dans l'étude de Papasavas et al, le dépistage préopératoire de H. pylori avec éradication prophylactique n'a pas diminué l'incidence de l'UM ou de la gastrite à poche érosive.

Les mécanismes physiopathologiques des lésions de la muqueuse gastrique de l'éthanol et des boissons alcoolisées sont mal compris. Il n'y a pas d'études disponibles sur l'effet de l'alcool sur le développement de l'ulcère marginal après RYGB.

La consommation de cocaïne est responsable d'environ 143 000 visites aux urgences chaque année; 19% des Américains, entre 18 et 25 ans, ont consommé de la cocaïne : plus de 1% des Américains consomment de la cocaïne au moins une fois par semaine ; et environ 50 % de tous les décès liés à la drogue étaient secondaires à la cocaïne. L'association temporelle entre fumer de la cocaïne (crack) et les manifestations du tractus gastro-intestinal comprend l'ulcération, la perforation, l'infarctus viscéral et la fibrose rétropéritonéale.

Les stratégies réopératoires pour traiter les ulcères marginaux chroniques après un pontage gastrique ont été à peine décrites et sont pour la plupart des rapports d'un cas ou d'une petite série de cas. Les stratégies de révision décrites sont I) excision d'ulcère avec révision de la gastrojéjunostomie et transection gastrique si nécessaire, II) excision d'ulcère avec réduction de la taille de la poche et reprise de gastrojéjunostomie, III) excision d'ulcère avec résection du segment ischémique du membre de Roux et IV) excision d'ulcère et renversement. Les procédures adjuvantes possibles comprennent I) la gastrectomie proximale résiduelle (gastrectomie partielle) et II) la vagotomie.

En résumé, il existe peu d'informations sur les complications tardives après pontage gastrique, en particulier après l'adoption généralisée de l'approche laparoscopique et de la construction anatomique moderne de la chirurgie de pontage gastrique de Roux-en-Y.