内窥镜鼻窦手术中肾上腺素的鼻内注射与局部给药

介绍：

在内窥镜鼻窦手术 (endoscopic sinus surgery, ESS) 中常规使用鼻内注射肾上腺素来减少鼻粘膜出血，从而改善手术视野 [1, 2]。

肾上腺素通过鼻粘膜全身吸收，由于其血管收缩能力和心脏作用，在注射后早期常伴有心血管副作用（例如，高血压、低血压、心动过速、心律失常等）[1, 3-5 ]. 在心脏储备最小的患者中，这些急性高动力效应可能导致心肌缺血或梗塞 [6, 7]。 鼻粘膜具有优异的吸收能力，可用于血管收缩物质的局部给药而不是鼻内注射 [8, 9] ，从而避免了它们的全身副作用。

有证据表明，与注射肾上腺素相比，局部使用肾上腺素可达到相似的止血效果 [10]。 另一项试点研究表明，肾上腺素注射液可更好地促进手术视野的可视化，但局部应用不涉及血液动力学副作用 [11]。 然而，一项前瞻性、大型随机试验表明，与注射生理盐水 (NS) 相比，使用含有肾上腺素的局部麻醉剂治疗 ESS 时，术中失血量或手术时间没有显着减少。 更重要的是，显着升高的平均动脉血压 (MABP) 与注射肾上腺素有关 [2]。

本研究的目的是比较 ESS 期间鼻内注射与局部应用肾上腺素的止血和血流动力学效应，以评估是否可以避免前者的不良反应。

学习规划：

在获得知情同意后，患者将被分配到两组中的一组 - 肾上腺素的鼻内注射组 (IG) 或局部应用 (TG)，通过计算机生成的随机数分配。

术中手术管理：

将对每个主题执行常规 ESS。 鼻窦复合体中不同结构的切除和去除将根据潜在病理学的指示适当地执行。

术中血管收缩剂给药 在手术室护士的协助下，外科医生将在手术室 (OR) 准备含有肾上腺素 1:100,000 或生理盐水的小瓶。 小瓶的内容不会透露给外科医生（或麻醉师），因此他们不会知道被稀释的溶液类型。 虽然分配给 IG 组的患者将注射肾上腺素，但 TG 组将使用生理盐水注射液（共 8 mL）。

局部肾上腺素将以与 IG 组完全相同的方式和数量应用于盐水注射组：

在开始全身麻醉和插管后，将浸泡在 1 mL 肾上腺素 1:1,000 中的棉片置于鼻腔中约 10 分钟。 此后，所有患者将根据其分配的组接受鼻内注射。 在 IG 组中，总共 8 mL 肾上腺素 1:100,000 将在两个位置的侧鼻壁注射：中鼻甲插入上方的区域和中鼻甲后插入之前的区域，在蝶腭动脉区。 注射将应用于两侧（总共 8 毫升）。 注射后，将浸有肾上腺素的棉垫（1 毫升 1:1,000）放置在中鼻道和蝶筛隐窝前。 在手术过程中，将根据主要缓解充血的需要在不同位置使用纱布。

在 TG 组中，将注射生理盐水而不是肾上腺素。

患者评估：

麻醉师将在手术过程中通过 iMDsoft 软件收集患者的参数。 将获得描述以下数据的打印输出：心率、心律失常心电图、收缩压 (SP) 和平均动脉压 (MAP)，每 2 分钟从血压袖带测量一次，以及术中总失血量。 在整个过程中，麻醉师将监测这些参数。

将在整个过程中监测研究患者是否可能与应用于他们的血管收缩剂相关的任何血液动力学事件。 我们将继续随访直至他们出院，以检测因肾上腺素全身吸收而可能发生的任何术后并发症。

先前的研究表明，经鼻注射肾上腺素后血浆儿茶酚胺水平显着升高，这与血流动力学波动有关 [1, 11]。 因此，我们希望分析 ESS 期间注射的肾上腺素的全身吸收。

术中儿茶酚胺血液水平（肾上腺素和去甲肾上腺素）将通过从每位患者采集血液样本（每个样本 7 毫升）获得：插管后立即（基线）、放置小板前、放置小板后 5 分钟、注射前（应用后约 10 分钟）肾上腺素纱布条），注射后 2 分钟并放置棉签（两侧），注射后 5 分钟、10 分钟和 15 分钟。

其他记录将包括：患者人口统计资料、手术持续时间、鼻窦息肉病的范围/要手术的结构数量、息肉的存在将被记录，以及术中药物干预的需要（血管加压药、血管扩张剂、正性肌力药等）。

该研究的主要终点将是术中血流动力学参数的变化，以及手术期间血流动力学事件的发生率，特别是在注射后/局部应用期间（5 分钟）。 这些将包括：

1. 最低和最高 HR、SP 和 MAP 值。
2. 手术期间的平均 HR、SP 和 MAP。
3. 低血压和高血压事件的发生率（相对于基线>20%）。
4. 心动过速 (HR>115) 和心动过缓 (HR

次要终点将包括：

1. 鼻出血的程度（通过评估吸瓶、海绵、手术单和手术衣来估计）。
2. 手术期间使用的肾上腺素药片总数。
3. 心律失常的发生率和 ECG 上的 ST 变化。
4. 外科医生对执行手术的可行性、止血效果和手术野可视化的主观评价。
5. 通过注射和局部给药给药于鼻粘膜的肾上腺素的药代动力学。
6. 具有危险因素（即动脉硬化、高血压、缺血性心脏病和其他心脏问题、贫血、先前存在的肝或肾损伤以及甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤和糖尿病等内分泌功能障碍）的患者肾上腺素的全身吸收引起的术后并发症) 将被监测直到患者出院。

参考

1. Anderhuber W、Walch C、Nemeth E、Semmelrock HJ、Berghold A、Ranftl G、Stammberger H. 功能性内窥镜鼻窦手术期间的血浆肾上腺素浓度。 喉镜 1999；109：204-7。
2. Javer AR、Gheriani H、Mechor B、Flamer D、Genoway K、Yunker WK。 术中注射 0.25% 布比卡因与 1:200,000 肾上腺素对 FESS 术中失血的影响。 Am J Rhinol Allergy 2009；23：437-41。
3. van Hasselt CA、Low JM、Waldron J、Gibb AG、Oh TE。 局部应用后血浆儿茶酚胺水平与肾上腺素浸润用于鼻腔手术。 麻醉重症监护 1992；20：332-6。
4. 杨建军，王清平，王泰，孙杰，王志远，左德，徐建国。 局麻药中所含的肾上腺素可引起明显的低血压。 喉镜 2005；115：348-52。
5. Moshaver A、Lin D、Pinto R、Witterick IJ。 肾上腺素在内窥镜鼻窦手术中的止血和血液动力学作用：一项随机临床试验。 Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009；135：1005-9。
6. Campagni MA、Howie MB、White PF、McSweeney TD。 口服可乐定和静脉注射艾司洛尔在减弱对肾上腺素注射的血液动力学反应方面的比较效果。 临床麻醉杂志 1999；11：208-15。
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [从局部麻醉演变而来的紧急情况]。 Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98。
8. Lang S、Rothen-Rutishauser B、Perriard JC、Schmidt MC、Merkle HP。 人降钙素 (hCT) 在切除的牛鼻粘膜中的渗透和通路。 肽 1998；19：599-607。
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. 人体气溶胶疫苗接种的可行性。 Ann Otol Rhinol Laryngol 2003；112：264-70。
10. 李 TJ、黄 CC、张 PH、张 CJ、陈 YW。 功能性内窥镜鼻窦手术期间的止血：肾上腺素局部浸润的影响。 耳鼻咽喉头颈外科 2009；140：209-14。
11. Cohen-Kerem R、Brown S、Villasenor LV、Witterick I. 内窥镜鼻窦手术期间肾上腺素/利多卡因注射液与生理盐水对比。 喉镜 2008；118：1275-81。
12. Dershwitz M、Hoke JF、Rosow CE、Michalowski P、Connors PM、Muir KT、Dienstag JL。 瑞芬太尼在患有严重肝病的志愿者中的药代动力学和药效学。 麻醉学 1996；84：812-20。
13. Wormald PJ、van Renen G、Perks J、Jones JA、Langton-Hewer CD。 全静脉麻醉与吸入麻醉对内窥镜鼻窦手术手术野的影响。 Am J Rhinol 2005；19：514-20。