Intranasal injektion kontra topisk administrering av epinefrin under endoskopisk sinuskirurgi

Introduktion:

Intranasal injektion av epinefrin används rutinmässigt under endoskopisk sinuskirurgi (ESS) för att minska blödningar i nässlemhinnan och därmed förbättra visualiseringen av operationsfältet [1, 2].

Systemisk absorption av epinefrin via nässlemhinnan, på grund av dess vasokonstriktionsförmåga och hjärteffekt, åtföljs ofta av kardiovaskulära biverkningar (t.ex. hypertoni, hypotoni, takykardi, hjärtarytmier, etc) under den tidiga postinjektionsperioden [1, 3] ]. Hos patienter med minimal hjärtreserv kan dessa akuta hyperdynamiska effekter resultera i myokardischemi eller infarkt [6, 7]. Nässlemhinnan har en utmärkt absorptionsförmåga som kan användas för lokal administrering av vasokonstriktiva substanser istället för intranasala injektioner [8, 9], och på så sätt undviker deras systemiska biverkningar.

Bevis tyder på att lokal användning av epinefrin kan uppnå liknande hemostatiska effekter jämfört med injektion av epinefrin [10]. En annan pilotstudie har visat att epinefrininjektion bättre underlättar visualisering av operationsområdet, men topisk applicering innebär inte hemodynamiska biverkningar [11]. En prospektiv, randomiserad större studie har dock visat att när lokalbedövningsmedel innehållande adrenalin användes jämfört med normal saltlösning (NS) injektion för ESS, fanns det ingen signifikant minskning av intraoperativ blodförlust eller operationens varaktighet. Ännu viktigare, ett signifikant högre genomsnittligt arteriellt blodtryck (MABP) var associerat med injektion av epinefrin [2].

Syftet med den aktuella studien är att jämföra de hemostatiska och hemodynamiska effekterna av intranasal injektion kontra topisk applicering av epinefrin under ESS, för att utvärdera om det tidigare kunde undvikas på grund av dess ogynnsamma effekter.

Studera design:

Efter att ha erhållit informerat samtycke kommer patienterna att tilldelas en av två grupper - intranasal injektionsgrupp (IG) eller topisk applicering (TG) av adrenalin, genom datorgenererad tilldelning av slumptal.

Intraoperativ kirurgisk hantering:

Rutinmässig ESS kommer att utföras på varje ämne. Resektion och avlägsnande av olika strukturer i sinonasala komplex kommer att utföras på lämpligt sätt enligt indikation enligt underliggande patologi.

Intraoperativ kärlsammandragande administrering Flaskor som innehåller antingen epinefrin 1:100 000 eller koksaltlösning kommer att beredas i operationssalen (OR) av kirurgen, med hjälp av operationssjuksköterskan. Innehållet i flaskorna kommer inte att avslöjas för kirurgen (eller narkosläkaren), som därför inte kommer att vara medveten om vilken typ av lösning som späds. Medan patienter som tilldelats IG-gruppen kommer att injiceras med epinefrin, kommer saltlösningsinjektion (totalt 8 mL) att användas i TG-gruppen.

Topikal epinefrin kommer att appliceras på exakt samma sätt och kvantitet för den saltlösningsinjicerade gruppen som för IG-gruppen:

Efter påbörjad generell anestesi och intubation kommer bomullsplåtar indränkta i 1 mL adrenalin 1:1 000 att placeras i näshålan i cirka 10 minuter. Efter detta kommer alla patienter att få intranasal injektion enligt deras tilldelade grupp. I IG-gruppen kommer totalt 8 ml epinefrin 1:100 000 att injiceras i den laterala näsväggen på två ställen: området överlägset införandet av den mellersta turbinen och arean framför den bakre insättningen av den mellersta turbinaten, vid spheno-palatin artär region. Injektionen kommer att appliceras på båda sidor (totalt 8 ml). Efter injektionen kommer epinefrinindränkta bomullsplåtar (1 ml av 1:1 000) att placeras vid mitten av mitten och framför den sfenoetmoida fördjupningen. Under proceduren kommer panterna att användas på olika platser som krävs för primär avlastning.

I TG-gruppen kommer saltlösning att injiceras istället för epinefrin.

Patientbedömning:

Patienternas parametrar kommer att samlas in under proceduren av en narkosläkare via iMDsoft programvara. En utskrift som beskriver följande data kommer att erhållas: hjärtfrekvens, EKG för arytmier, systoliskt (SP) och medelartärtryck (MAP) mätt från en blodtrycksmanschett en gång per 2 minuter och total intraoperativ blodförlust. Dessa parametrar kommer att övervakas av narkosläkaren under hela proceduren.

Studiepatienter kommer att övervakas under hela proceduren för alla hemodynamiska händelser som potentiellt är relaterade till den vasokonstriktor som appliceras på dem. Vi kommer att fortsätta uppföljningen tills de skriver ut för att upptäcka eventuella postoperativa komplikationer som kan uppstå på grund av systemisk absorption av adrenalin.

Tidigare studier har visat på en signifikant ökning av katekolaminnivån i plasma efter nasal injektion av adrenalin, vilket var associerat med hemodynamiska fluktuationer [1, 11]. Vi vill därför analysera den systemiska absorptionen av injicerad epinefrin under ESS.

Intraoperativa katekolaminnivåer i blodet (epinefrin och noradrenalin) kommer att erhållas genom att ta blodprov (7 ml i varje prov) från varje patient: omedelbart efter intubation (baslinje), före plaggplacering, 5 min efter pladplacering, före injektion (ungefär 10 minuter efter applicering epinefringaze-remsor), 2 min efter injektion och placering av bomullsplåtar (på båda sidor), 5 min, 10 min och 15 minuter efter injektion.

Andra register kommer att inkludera: patientdemografi, operationens varaktighet, omfattningen av nasosinusal polypos/antal strukturer som ska opereras, närvaron av polyper kommer att registreras och behov av intraoperativ farmakologisk intervention (vasopressorer, vasodilatorer, inotroper, etc.).

Det primära effektmåttet för studien kommer att vara förändringar i intraoperativa hemodynamiska parametrar och förekomsten av hemodynamiska händelser under kirurgi, och specifikt under perioden omedelbart efter injektion/topisk applicering (5 min). Dessa kommer att inkludera:

1. Lägsta och högsta HR-, SP- och MAP-värden.
2. Genomsnittlig HR, SP och MAP under operation.
3. Förekomst av hypotensiva och hypertensiva händelser (>20 % i förhållande till baslinjen).
4. Förekomst av takykardi (HR>115) och bradykard (HR

De sekundära slutpunkterna kommer att inkludera:

1. Omfattningen av nasal blödning (uppskattad genom bedömning av sugflaskorna, svamparna och operationsdraperierna och klänningarna).
2. Det totala antalet epinefrinplåtar som används under operationen.
3. Förekomst av arytmier och ST-förändringar på EKG.
4. Subjektiva kirurgers utvärdering av genomförbarheten av att utföra proceduren, effektiviteten av hemostas och visualisering av operationsfältet.
5. Farmakokinetik för adrenalin administrerad till nässlemhinnan via injektion och topikal administrering.
6. Postoperativa komplikationer på grund av systemisk absorption av epinefrin hos patienter med riskfaktorer (d.v.s. arterioskleros, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom och andra hjärtproblem, anemi, redan existerande lever- eller njurskador och endokrinologisk dysfunktion såsom hypertyreos, feokromocytus, och diabetes mellitusom ) kommer att övervakas tills patienten går ut.

Referenser

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Plasmaadrenalinkoncentrationer under funktionell endoskopisk sinuskirurgi. Laryngoscope 1999;109: 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Effekt av intraoperativ injektion av 0,25 % bupivakain med 1:200 000 epinefrin på intraoperativ blodförlust i FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Plasmakatekolaminnivåer efter lokal applicering kontra infiltration av adrenalin för näskirurgi. Anaesth Intensive Care 1992;20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Markant hypotoni inducerad av adrenalin som ingår i lokalbedövning. Laryngoscope 2005;115: 348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. De hemostatiska och hemodynamiska effekterna av epinefrin under endoskopisk sinuskirurgi: en randomiserad klinisk prövning. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Jämförande effekter av oral klonidin och intravenös esmolol för att dämpa det hemodynamiska svaret på epinefrininjektion. J Clin Anesth 1999;11:208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Nödsituationer som utvecklas från lokalbedövning]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Permeation och vägar av humant kalcitonin (hCT) över utskuren nötslemhinna. Peptides 1998;19: 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Genomförbarhet av aerosolvaccination hos människor. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hemostas under funktionell endoskopisk sinuskirurgi: effekten av lokal infiltration med adrenalin. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Adrenalin/Lidocaine injektion vs saltlösning under endoskopisk sinuskirurgi. Laryngoscope 2008;118: 1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Farmakokinetik och farmakodynamik för remifentanil hos frivilliga försökspersoner med svår leversjukdom. Anesthesiology 1996;84: 812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. Effekten av den totala intravenösa anestesin jämfört med inhalationsanestesi på operationsfältet vid endoskopisk sinuskirurgi. Am J Rhinol 2005;19: 514-20.