Intranasale Injektion im Vergleich zur topischen Verabreichung von Epinephrin während der endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation

Einführung:

Die intranasale Injektion von Epinephrin wird routinemäßig während der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie (ESS) verwendet, um Blutungen in der Nasenschleimhaut zu reduzieren und somit die Visualisierung des Operationsfeldes zu verbessern [1, 2].

Die systemische Absorption von Epinephrin über die Nasenschleimhaut wird aufgrund seiner gefäßverengenden Fähigkeit und kardialen Wirkung oft von kardiovaskulären Nebenwirkungen (z. B. Bluthochdruck, Hypotonie, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen usw.) während der frühen Postinjektionsphase begleitet [1, 3-5 ]. Bei Patienten mit minimaler kardialer Reserve können diese akuten hyperdynamischen Effekte zu einer myokardialen Ischämie oder einem Infarkt führen [6, 7]. Die Nasenschleimhaut hat eine hervorragende Absorptionsfähigkeit, die für die lokale Verabreichung von vasokonstriktorischen Substanzen anstelle einer intranasalen Injektion genutzt werden kann [8, 9], wodurch ihre systemischen Nebenwirkungen vermieden werden .

Es gibt Hinweise darauf, dass die topische Anwendung von Epinephrin ähnliche hämostatische Wirkungen erzielen kann wie die Injektion von Epinephrin [10]. Eine weitere Pilotstudie hat gezeigt, dass die Injektion von Epinephrin die Visualisierung des Operationsfeldes besser erleichtert, die topische Anwendung jedoch keine hämodynamischen Nebenwirkungen mit sich bringt [11]. Eine prospektive, randomisierte, größere Studie hat jedoch gezeigt, dass bei Verwendung eines Lokalanästhetikums mit Epinephrin im Vergleich zu Injektionen mit normaler Kochsalzlösung (NS) für ESS keine signifikante Verringerung des intraoperativen Blutverlusts oder der Operationsdauer zu verzeichnen war. Noch wichtiger war, dass ein signifikant höherer mittlerer arterieller Blutdruck (MABP) mit der Injektion von Epinephrin verbunden war [2].

Das Ziel der aktuellen Studie ist es, die hämostatischen und hämodynamischen Wirkungen einer intranasalen Injektion mit der topischen Anwendung von Epinephrin während ESS zu vergleichen, um zu bewerten, ob die vorherige Anwendung aufgrund ihrer ungünstigen Wirkungen vermieden werden könnte.

Studiendesign:

Nach Erhalt der Einverständniserklärung werden die Patienten durch computergenerierte Zuweisung von Zufallszahlen einer von zwei Gruppen zugeordnet – intranasale Injektionsgruppe (IG) oder topische Anwendung (TG) von Epinephrin.

Intraoperatives chirurgisches Management:

Routinemäßige ESS werden bei jedem Thema durchgeführt. Die Resektion und Entfernung verschiedener Strukturen im Nasennebenhöhlenkomplex wird entsprechend der zugrunde liegenden Pathologie entsprechend der Indikation durchgeführt.

Intraoperative Verabreichung eines Vasokonstriktors Fläschchen, die entweder Epinephrin 1:100.000 oder Kochsalzlösung enthalten, werden im Operationssaal (OP) vom Chirurgen mit Unterstützung der OP-Schwester vorbereitet. Der Inhalt der Durchstechflaschen wird dem Chirurgen (oder Anästhesisten) nicht mitgeteilt, der somit nicht weiß, um welche Art von Lösung es sich handelt. Während den Patienten der IG-Gruppe Epinephrin injiziert wird, wird in der TG-Gruppe Kochsalzlösung (insgesamt 8 ml) injiziert.

Topisches Epinephrin wird in genau der gleichen Weise und Menge für die Kochsalzinjektionsgruppe wie für die IG-Gruppe angewendet:

Nach Einleitung der Vollnarkose und Intubation werden in 1 ml Epinephrin 1:1.000 getränkte Wattebällchen für etwa 10 Minuten in der Nasenhöhle platziert. Anschließend erhalten alle Patienten entsprechend ihrer zugewiesenen Gruppe eine intranasale Injektion. In der IG-Gruppe werden insgesamt 8 ml Epinephrin 1:100.000 an zwei Stellen in die laterale Nasenwand injiziert: im Bereich oberhalb des Ansatzes der mittleren Nasenmuschel und im Bereich vor dem hinteren Ansatz der mittleren Nasenmuschel Spheno-Palatina-Arterienregion. Die Injektion erfolgt auf beiden Seiten (insgesamt 8 ml). Nach der Injektion werden mit Epinephrin getränkte Wattebällchen (1 ml von 1:1.000) am mittleren Nasengang und vor der Keilbeinhöhle platziert. Während des Eingriffs werden die Kompressen je nach Bedarf zur primären Entstauung an verschiedenen Stellen eingesetzt.

In der TG-Gruppe wird anstelle von Epinephrin Kochsalzlösung injiziert.

Patientenbewertung:

Die Patientenparameter werden während des Eingriffs von einem Anästhesisten über die iMDsoft-Software erfasst. Es wird ein Ausdruck mit den folgenden Daten erstellt: Herzfrequenz, EKG für Arrhythmien, systolischer (SP) und mittlerer arterieller Druck (MAP), gemessen von einer Blutdruckmanschette einmal alle 2 Minuten, und gesamter intraoperativer Blutverlust. Diese Parameter werden während des gesamten Eingriffs vom Anästhesisten überwacht.

Studienpatienten werden während des gesamten Verfahrens auf hämodynamische Ereignisse überwacht, die möglicherweise mit dem ihnen verabreichten Vasokonstriktor zusammenhängen. Wir werden die Nachsorge bis zur Entlassung fortsetzen, um postoperative Komplikationen zu erkennen, die aufgrund der systemischen Absorption von Epinephrin auftreten können.

Frühere Studien haben einen signifikanten Anstieg des Plasma-Katecholaminspiegels nach nasaler Injektion von Epinephrin gezeigt, der mit hämodynamischen Schwankungen einherging [1, 11]. Wir möchten daher die systemische Resorption von injiziertem Epinephrin während ESS analysieren.

Intraoperative Katecholamin-Blutspiegel (Epinephrin und Norepinephrin) werden durch Entnahme von Blutproben (7 ml in jeder Probe) von jedem Patienten erhalten: unmittelbar nach der Intubation (Basislinie), vor dem Pladget-Platzieren, 5 Minuten nach dem Pladget-Platzieren, vor der Injektion (ungefähr 10 Minuten nach dem Auftragen). Epinephrin-Gazestreifen), 2 Minuten nach der Injektion und Platzierung von Wattebausch (auf beiden Seiten), 5 Minuten, 10 Minuten und 15 Minuten nach der Injektion.

Andere Aufzeichnungen umfassen: Demographie des Patienten, Dauer der Operation, Ausmaß der nasosinusalen Polyposis/Anzahl der zu operierenden Strukturen, das Vorhandensein von Polypen wird aufgezeichnet und die Notwendigkeit einer intraoperativen pharmakologischen Intervention (Vasopressoren, Vasodilatatoren, Inotropika usw.).

Der primäre Endpunkt der Studie sind Änderungen der intraoperativen hämodynamischen Parameter und das Auftreten hämodynamischer Ereignisse während der Operation und insbesondere unmittelbar nach der Injektion/topischen Anwendung (5 Minuten). Dazu gehören:

1. Niedrigster und höchster HR-, SP- und MAP-Wert.
2. Mittlere HR, SP und MAP während der Operation.
3. Inzidenz von hypotensiven und hypertensiven Ereignissen (> 20 % relativ zum Ausgangswert).
4. Inzidenz von Tachykardie (HR>115) und Bradykardie (HR

Zu den sekundären Endpunkten gehören:

1. Ausmaß der Nasenblutung (geschätzt durch Beurteilung der Saugflaschen, Schwämme und der OP-Abdeckungen und -Mäntel).
2. Die Gesamtzahl der während der Operation verwendeten Epinephrin-Pledgets.
3. Auftreten von Arrhythmien und ST-Veränderungen im EKG.
4. Subjektive Beurteilung der Durchführbarkeit des Eingriffs durch den Chirurgen, Wirksamkeit der Hämostase und Visualisierung des Operationsfeldes.
5. Pharmakokinetik von Epinephrin, das der Nasenschleimhaut durch Injektion und topische Verabreichung verabreicht wird.
6. Postoperative Komplikationen aufgrund systemischer Absorption von Epinephrin bei Patienten mit Risikofaktoren (d. h. Arteriosklerose, Bluthochdruck, ischämische Herzkrankheit und andere Herzprobleme, Anämie, vorbestehende Leber- oder Nierenschäden und endokrinologische Dysfunktion wie Hyperthyreose, Phäochromozytom und Diabetes mellitus). ) wird bis zur Entlassung des Patienten überwacht.

Verweise

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2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Wirkung der intraoperativen Injektion von 0,25 % Bupivacain mit 1:200.000 Epinephrin auf den intraoperativen Blutverlust bei FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
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