Injeção intranasal versus administração tópica de epinefrina durante cirurgia endoscópica sinusal

Introdução:

A injeção intranasal de epinefrina é usada rotineiramente durante a cirurgia endoscópica sinusal (ESS) para reduzir o sangramento na mucosa nasal e, portanto, melhorar a visualização do campo cirúrgico [1, 2].

A absorção sistêmica de epinefrina através da mucosa nasal, devido à sua capacidade de vasoconstrição e efeito cardíaco, é frequentemente acompanhada por efeitos colaterais cardiovasculares (por exemplo, hipertensão, hipotensão, taquicardia, arritmias cardíacas, etc.) ]. Em pacientes com reserva cardíaca mínima, esses efeitos hiperdinâmicos agudos podem resultar em isquemia miocárdica ou infarto [6, 7]. A mucosa nasal tem excelente capacidade de absorção, podendo ser utilizada para administração local de substâncias vasoconstritoras ao invés de injeção intranasal [8,9], evitando assim seus efeitos adversos sistêmicos .

Evidências indicam que o uso tópico de epinefrina pode alcançar efeitos hemostáticos semelhantes em comparação com a injeção de epinefrina [10]. Outro estudo piloto demonstrou que a injeção de epinefrina facilita melhor a visualização do campo cirúrgico, mas a aplicação tópica não envolve efeitos colaterais hemodinâmicos [11]. No entanto, um estudo prospectivo e randomizado maior mostrou que, quando o anestésico local contendo epinefrina foi usado em comparação com a injeção de salina normal (NS) para ESS, não houve redução significativa na perda de sangue intraoperatória ou na duração da cirurgia. Mais importante, uma pressão arterial média significativamente maior (PAM) foi associada à injeção de epinefrina [2].

O objetivo do presente estudo é comparar os efeitos hemostáticos e hemodinâmicos da injeção intranasal versus aplicação tópica de epinefrina durante a SEE, a fim de avaliar se a anterior poderia ser evitada devido aos seus efeitos adversos.

Design de estudo:

Após a obtenção do consentimento informado, os pacientes serão divididos em um dos dois grupos - grupo de injeção intranasal (GI) ou aplicação tópica (TG) de epinefrina, por atribuição gerada por computador de números aleatórios.

Manejo cirúrgico intraoperatório:

Rotina ESS será realizada em cada assunto. A ressecção e remoção de diferentes estruturas no complexo nasossinusal serão executadas adequadamente conforme indicado de acordo com a patologia subjacente.

Administração intraoperatória de vasoconstritor Frascos contendo epinefrina 1:100.000 ou solução salina serão preparados na sala de cirurgia (SO) pelo cirurgião, com a assistência da enfermeira do centro cirúrgico. O conteúdo dos frascos não será divulgado ao cirurgião (ou anestesista), que não terá conhecimento do tipo de solução a ser diluída. Enquanto os pacientes alocados no grupo GI receberão injeção de epinefrina, no grupo TG será utilizada injeção de solução salina (total de 8 mL).

A epinefrina tópica será aplicada exatamente da mesma maneira e quantidade para o grupo injetado com solução salina e para o grupo IG:

Após o início da anestesia geral e intubação, algodão embebido em 1 mL de epinefrina 1:1.000 será posicionado na cavidade nasal por aproximadamente 10 minutos. Em seguida, todos os pacientes receberão injeção intranasal de acordo com o grupo designado. No grupo GI será injetado um total de 8 mL de epinefrina 1:100.000 na parede nasal lateral em dois locais: na área superior à inserção do corneto médio e na área anterior à inserção posterior do corneto médio, na região da artéria esfenopalatina. A injeção será aplicada em ambos os lados (total de 8 mL). Após a injeção, algodão embebido em epinefrina (1 mL de 1:1.000) será colocado no meato médio e anterior ao recesso esfenoetmoidal. Durante o procedimento, os penhores serão usados ​​em vários locais conforme necessário para o descongestionamento primário.

No grupo TG, solução salina será injetada em vez de epinefrina.

Avaliação do paciente:

Os parâmetros dos pacientes serão coletados durante o procedimento por um anestesiologista por meio do software iMDsoft. Uma impressão delineando os seguintes dados será obtida: frequência cardíaca, ECG para arritmias, pressão arterial sistólica (SP) e média (PAM) medida a partir de um manguito de pressão arterial uma vez a cada 2 minutos e perda total de sangue intraoperatório. Esses parâmetros serão monitorados pelo anestesista durante todo o procedimento.

Os pacientes do estudo serão monitorados durante todo o procedimento quanto a quaisquer eventos hemodinâmicos potencialmente relacionados ao vasoconstritor aplicado a eles. Continuaremos o acompanhamento até a alta para detectar qualquer complicação pós-operatória que possa ocorrer devido à absorção sistêmica de epinefrina.

Estudos anteriores demonstraram um aumento significativo no nível plasmático de catecolaminas após a injeção nasal de epinefrina, o que foi associado a flutuações hemodinâmicas [1, 11]. Desejamos, portanto, analisar a absorção sistêmica de epinefrina injetada durante a ESS.

Os níveis sanguíneos de catecolaminas intraoperatórias (epinefrina e norepinefrina) serão obtidos por meio da coleta de amostras de sangue (7ml em cada amostra) de cada paciente: imediatamente após a intubação (basal), antes da colocação do pladget, 5min após a colocação do pladget, antes da injeção (aproximadamente 10 minutos após a aplicação tiras de gaze com epinefrina), 2min pós-injeção e colocação de compressas de algodão (para ambos os lados), 5min, 10min e 15 minutos pós-injeção.

Outros registros incluirão: dados demográficos do paciente, duração da cirurgia, extensão da polipose nasossinusal/número de estruturas a serem operadas, presença de pólipos será registrada e necessidade de intervenção farmacológica intraoperatória (vasopressores, vasodilatadores, inotrópicos, etc.).

O objetivo primário do estudo serão as alterações nos parâmetros hemodinâmicos intraoperatórios e a incidência de eventos hemodinâmicos durante a cirurgia e, especificamente, no período imediatamente após a injeção/aplicação tópica (5min). Estes incluirão:

1. Valores mais baixos e mais altos de FC, SP e MAP.
2. Média de FC, SP e PAM durante a cirurgia.
3. Incidência de eventos hipotensivos e hipertensivos (>20% em relação à linha de base).
4. Incidência de taquicardia (FC>115) e bradicárdica (FC

Os endpoints secundários incluirão:

1. Extensão do sangramento nasal (estimada pela avaliação dos frascos de sucção, esponjas e campos e aventais cirúrgicos).
2. O número total de compressas de epinefrina usadas durante a cirurgia.
3. Incidência de arritmias e alterações de ST no ECG.
4. Avaliação subjetiva dos cirurgiões sobre a viabilidade da realização do procedimento, eficácia da hemostasia e visualização do campo operatório.
5. Farmacocinética da epinefrina administrada na mucosa nasal via injeção e administração tópica.
6. Complicações pós-operatórias devido à absorção sistêmica de epinefrina em pacientes com fatores de risco (ou seja, arteriosclerose, hipertensão, doença isquêmica do coração e outros problemas cardíacos, anemia, dano hepático ou renal preexistente e disfunção endocrinológica, como hipertireoidismo, feocromocitoma e diabetes mellitus ) serão monitorados até a alta do paciente.

Referências

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Concentrações plasmáticas de adrenalina durante a cirurgia endoscópica funcional dos seios da face. Laringoscópio 1999;109: 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Efeito da injeção intraoperatória de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1:200.000 na perda sanguínea intraoperatória em FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Níveis plasmáticos de catecolaminas após aplicação tópica versus infiltração de adrenalina para cirurgia nasal. Anaesth Intensive Care 1992;20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Hipotensão acentuada induzida por adrenalina contida em anestésico local. Laringoscópio 2005;115: 348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. Os efeitos hemostáticos e hemodinâmicos da epinefrina durante a cirurgia endoscópica sinusal: um ensaio clínico randomizado. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Efeitos comparativos da clonidina oral e esmolol intravenoso na atenuação da resposta hemodinâmica à injeção de epinefrina. J Clin Anesth 1999;11: 208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Emergências decorrentes da anestesia local]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Permeação e vias da calcitonina humana (hCT) através da mucosa nasal bovina excisada. Peptides 1998;19: 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Viabilidade da vacinação por aerossol em humanos. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hemostasia durante a cirurgia endoscópica funcional dos seios da face: efeito da infiltração local com adrenalina. Otorrinolaringol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Injeção de epinefrina/lidocaína versus solução salina durante cirurgia endoscópica sinusal. Laringoscópio 2008;118: 1275-81.
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