Интраназальная инъекция по сравнению с местным введением эпинефрина во время эндоскопической хирургии околоносовых пазух

Введение:

Интраназальная инъекция адреналина обычно используется во время эндоскопической хирургии околоносовых пазух (ЭСС) для уменьшения кровотечения в слизистой оболочке носа и, следовательно, для улучшения визуализации операционного поля [1, 2].

Системная абсорбция адреналина через слизистую оболочку носа, благодаря его сосудосуживающей способности и кардиальному действию, часто сопровождается сердечно-сосудистыми побочными эффектами (например, артериальной гипертензией, гипотензией, тахикардией, сердечными аритмиями и др.) в раннем постинъекционном периоде [1, 3-5]. ]. У пациентов с минимальным сердечным резервом эти острые гипердинамические эффекты могут привести к ишемии или инфаркту миокарда [6, 7]. Слизистая оболочка носа обладает отличной всасывающей способностью, что позволяет использовать местное введение сосудосуживающих веществ вместо интраназального введения [8, 9], что позволяет избежать их системных побочных эффектов.

Имеющиеся данные указывают на то, что местное применение адреналина может привести к сходным гемостатическим эффектам по сравнению с инъекционным введением адреналина [10]. Другое пилотное исследование показало, что инъекция эпинефрина лучше облегчает визуализацию операционного поля, однако местное применение не вызывает гемодинамических побочных эффектов [11]. Тем не менее, проспективное рандомизированное более крупное исследование показало, что при использовании местной анестезии, содержащей адреналин, по сравнению с инъекцией физиологического раствора (НС) для ЭСС не было значительного снижения интраоперационной кровопотери или продолжительности операции. Что еще более важно, значительно более высокое среднее артериальное давление (САД) было связано с инъекцией адреналина [2].

Целью настоящего исследования является сравнение гемостатических и гемодинамических эффектов интраназальной инъекции и местного применения адреналина во время ЭСС, чтобы оценить, можно ли избежать предыдущего из-за его неблагоприятных эффектов.

Дизайн исследования:

После получения информированного согласия пациенты будут распределены в одну из двух групп — группу интраназальных инъекций (IG) или группу местного применения (TG) адреналина, путем компьютерного распределения случайных чисел.

Интраоперационное хирургическое лечение:

По каждому предмету будет проводиться рутинная ЭСС. Резекция и удаление различных структур в синоназальном комплексе будут выполняться в соответствии с показаниями в соответствии с лежащей в основе патологией.

Интраоперационное введение сосудосуживающих средств. Флаконы, содержащие адреналин 1:100 000 или физиологический раствор, будут подготовлены в операционной (операционной) хирургом с помощью операционной медсестры. Содержимое флаконов не будет раскрыто хирургу (или анестезиологу), который, таким образом, не будет знать о типе разбавляемого раствора. В то время как пациентам, отнесенным к группе IG, будет вводиться адреналин, в группе TG будет использоваться инъекция физиологического раствора (всего 8 мл).

Местный адреналин будет применяться точно таким же образом и в том же количестве для группы, получающей физиологический раствор, что и для группы IG:

После начала общей анестезии и интубации в носовую полость помещают ватные тампоны, пропитанные 1 мл адреналина 1:1000, примерно на 10 минут. После этого все пациенты будут получать интраназальные инъекции в соответствии с назначенной им группой. В группе IG в латеральную стенку носа вводят в общей сложности 8 мл адреналина 1:100 000 в двух местах: в области выше места прикрепления средней носовой раковины и в области перед задним местом прикрепления средней носовой раковины, на область клиновидно-небной артерии. Инъекция будет применяться с обеих сторон (всего 8 мл). После инъекции пропитанные адреналином ватные тампоны (1 мл 1:1000) помещают в средний носовой ход и кпереди от клиновидно-решетчатой ​​щели. Во время процедуры тампоны будут использоваться в различных местах, необходимых для первичной деконгестии.

В группе ТГ вместо адреналина будет вводиться физиологический раствор.

Оценка пациента:

Параметры пациентов будут собираться во время процедуры анестезиологом с помощью программного обеспечения iMDsoft. Будет получена распечатка с указанием следующих данных: частота сердечных сокращений, ЭКГ на предмет аритмий, систолическое (СП) и среднее артериальное давление (САД), измеряемые с помощью манжеты для измерения артериального давления один раз в 2 минуты, и общая интраоперационная кровопотеря. Эти параметры будут контролироваться анестезиологом на протяжении всей процедуры.

Пациентов исследования будут контролировать на протяжении всей процедуры на предмет любых гемодинамических событий, потенциально связанных с применяемым к ним сосудосуживающим средством. Мы продолжим наблюдение до их выписки, чтобы выявить любые послеоперационные осложнения, которые могут возникнуть из-за системного всасывания адреналина.

Предыдущие исследования продемонстрировали значительное повышение уровня катехоламинов в плазме после назального введения адреналина, что было связано с гемодинамическими колебаниями [1, 11]. Поэтому мы хотим проанализировать системную абсорбцию введенного адреналина во время ЭСС.

Интраоперационные уровни катехоламинов в крови (адреналина и норадреналина) будут получены путем взятия образцов крови (по 7 мл в каждом образце) у каждого пациента: сразу после интубации (исходный уровень), перед размещением пластыря, через 5 минут после размещения пластыря, перед инъекцией (примерно через 10 минут после применения). марлевые полоски с адреналином), через 2 минуты после инъекции и размещение ватных тампонов (с обеих сторон), через 5 минут, 10 минут и 15 минут после инъекции.

Другие записи будут включать: демографические данные пациента, продолжительность операции, степень назосинусального полипоза/количество оперируемых структур, будет зарегистрировано наличие полипов и необходимость интраоперационного фармакологического вмешательства (вазопрессоры, сосудорасширяющие средства, инотропы и т. д.).

Первичной конечной точкой исследования будут изменения интраоперационных гемодинамических параметров и частота гемодинамических событий во время операции, особенно в период непосредственно после инъекции/местного применения (5 минут). К ним относятся:

1. Самые низкие и самые высокие значения HR, SP и MAP.
2. Средние ЧСС, СД и САД во время операции.
3. Частота гипотензивных и гипертензивных событий (> 20% по сравнению с исходным уровнем).
4. Частота тахикардии (HR>115) и брадикардии (HR

Вторичные конечные точки будут включать:

1. Степень носового кровотечения (оценивается путем оценки аспирационных бутылок, губок, хирургических простыней и халатов).
2. Общее количество вкладышей с адреналином, использованных во время операции.
3. Частота аритмий и изменений сегмента ST на ЭКГ.
4. Субъективная оценка хирургами возможности выполнения операции, эффективности гемостаза и визуализации операционного поля.
5. Фармакокинетика адреналина, вводимого на слизистую оболочку носа путем инъекций и местного применения.
6. Послеоперационные осложнения из-за системного всасывания адреналина у пациентов с факторами риска (например, артериосклерозом, гипертонией, ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями сердца, анемией, ранее существовавшим повреждением печени или почек и эндокринологической дисфункцией, такой как гипертиреоз, феохромоцитома и сахарный диабет) ) будет контролироваться до тех пор, пока пациенты не выпишутся.

использованная литература

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Концентрация адреналина в плазме во время функциональной эндоскопической хирургии пазух. Ларингоскоп 1999; 109: 204-7.
2. Джавер А.Р., Гериани Х., Мехор Б., Фламер Д., Дженовей К., Юнкер В.К. Влияние интраоперационной инъекции 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200 000 на интраоперационную кровопотерю при FESS. Am J Rhinol Allergy 2009; 23: 437-41.
3. ван Хасселт К.А., Лоу Дж.М., Уолдрон Дж., Гибб А.Г., Ох Т.Э. Уровни катехоламинов в плазме после местного применения по сравнению с инфильтрацией адреналина при операции на носу. Anaesth Intensive Care 1992; 20: 332-6.
4. Ян Дж.Дж., Ван К.П., Ван ТЫ., Сунь Дж., Ван З.И., Цзо Д., Сюй Дж.Г. Выраженная гипотензия, вызванная адреналином, содержащимся в местном анестетике. Ларингоскоп 2005; 115: 348-52.
5. Мошавер А., Лин Д., Пинто Р., Виттерик И.Дж. Гемостатические и гемодинамические эффекты адреналина во время эндоскопической хирургии носовых пазух: рандомизированное клиническое исследование. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 135: 1005-9.
6. Кампаньи М.А., Хоуи М.Б., Уайт П.Ф., МакСвини Т.Д. Сравнительное влияние перорального клонидина и внутривенного эсмолола на ослабление гемодинамического ответа на инъекцию адреналина. Дж. Клин Анест 1999; 11: 208-15.
7. Кауфман Э., Гарфанкель А., Финдлер М., Элад С., Зусман С.П., Маламед С.Ф., Галили Д. [Неотложные состояния, возникающие при местной анестезии]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002; 19: 13-8, 98.
8. Ланг С., Ротен-Рутисхаузер Б., Перриард Дж. К., Шмидт М. С., Меркл Х. П. Проникновение и пути кальцитонина человека (hCT) через иссеченную слизистую оболочку носа крупного рогатого скота. Peptides 1998; 19: 599-607.
9. Рот Ю., Чапник Дж. С., Коул П. Возможность аэрозольной вакцинации людей. Энн Отол Ринол Ларингол 2003; 112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Гемостаз при функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух: эффект локальной инфильтрации адреналином. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140: 209-14.
11. Коэн-Керем Р., Браун С., Вилласенор Л.В., Виттерик И. Инъекция адреналина/лидокаина по сравнению с физиологическим раствором во время эндоскопической хирургии носовых пазух. Ларингоскоп 2008; 118: 1275-81.
12. Дершвиц М., Хок Дж. Ф., Розов К. Э., Михаловски П., Коннорс П. М., Мьюир К. Т., Динстаг Дж. Л. Фармакокинетика и фармакодинамика ремифентанила у добровольцев с тяжелым заболеванием печени. Анестезиология 1996; 84: 812-20.
13. Вормалд П.Дж., ван Ренен Г., Перкс Дж., Джонс Дж.А., Лэнгтон-Хьюэр К.Д. Влияние тотальной внутривенной анестезии по сравнению с ингаляционной анестезией на операционное поле при эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Am J Rhinol 2005; 19: 514-20.