副鼻腔内視鏡手術中のエピネフリンの鼻腔内注射と局所投与の比較

序章：

エピネフリンの鼻腔内注射は、内視鏡下副鼻腔手術 (ESS) 中に日常的に使用され、鼻粘膜の出血を減らし、手術野の視覚化を改善します [1、2]。

鼻粘膜を介したエピネフリンの全身吸収は、その血管収縮能力と心臓への影響により、注射後早期の心血管系の副作用 (例えば、高血圧、低血圧、頻脈、不整脈など) を伴うことが多い [1、3-5 ]。 心臓予備能が最小限の患者では、これらの急性過活動効果が心筋虚血または心筋梗塞を引き起こす可能性があります [6、7]。 鼻粘膜には優れた吸収能力があり、鼻腔内注射の代わりに血管収縮物質の局所投与に利用できる [8, 9] ため、全身への悪影響を回避できます。

エビデンスは、エピネフリンの局所使用がエピネフリンの注射と比較して同様の止血効果を達成する可能性があることを示しています[10]。 別のパイロット研究では、エピネフリン注射が手術野の視覚化をより容易にすることが示されていますが、局所適用は血行動態の副作用を伴いません[11]。 しかし、プロスペクティブで無作為化されたより大規模な試験では、ESS に通常の生理食塩水 (NS) 注射と比較して、エピネフリンを含む局所麻酔薬を使用した場合、術中の失血や手術期間に有意な減少は見られなかったことが示されています。 さらに重要なことに、有意に高い平均動脈血圧 (MABP) は、エピネフリンの注射と関連していました [2]。

現在の研究の目的は、ESS 中のエピネフリンの鼻腔内注射と局所適用の止血効果と血行動態効果を比較して、以前の副作用が原因で回避できるかどうかを評価することです。

研究デザイン:

インフォームド コンセントを得た後、患者は 2 つのグループのいずれかに割り当てられます - 鼻腔内注射グループ (IG) またはエピネフリンの局所適用 (TG)、コンピューターで生成された乱数の割り当てによって。

術中の外科的管理:

各被験者に対して通常の ESS が実行されます。 副鼻腔複合体のさまざまな構造の切除と除去は、根底にある病状に従って適切に実行されます。

手術中の血管収縮薬の投与 アドレナリン 1:100,000 または生理食塩水のいずれかを含むバイアルは、手術室 (OR) 看護師の助けを借りて、外科医によって手術室 (OR) で準備されます。 バイアルの内容は、外科医 (または麻酔医) には開示されないため、外科医は、希釈されている溶液の種類を認識できません。 IG グループに割り当てられた患者にはエピネフリンが注射されますが、TG グループでは生理食塩水注射 (合計 8​​ mL) が使用されます。

局所エピネフリンは、IG グループとまったく同じ方法と量で生理食塩水注入グループに適用されます。

全身麻酔と挿管の開始後、1:1,000 のエピネフリン 1 mL に浸した綿球を約 10 分間鼻腔内に置きます。 これに続いて、すべての患者は、割り当てられたグループに従って鼻腔内注射を受けます。 IG グループでは、合計 8 mL のエピネフリン 1:100,000 を 2 つの場所の側鼻壁に注入します。蝶口蓋動脈領域。 注入は両側に適用されます (合計 8​​ mL)。 注入後、エピネフリンを浸した綿球 (1:1,000 の 1 mL) を中道と蝶骨篩骨陥凹の前方に配置します。 処置中、一次充血除去に必要なさまざまな場所で誓約が使用されます。

TG グループでは、エピネフリンの代わりに生理食塩水が注射されます。

患者の評価:

患者のパラメーターは、iMDsoft ソフトウェアを介して麻酔科医によって手順中に収集されます。 次のデータを示すプリントアウトが得られます: 心拍数、不整脈の ECG、2 分に 1 回血圧カフから測定された収縮期 (SP) および平均動脈圧 (MAP)、および術中の総出血量。 これらのパラメーターは、手順全体で麻酔科医によって監視されます。

研究患者は、適用された血管収縮剤に関連する可能性のある血行動態イベントについて、手順全体で監視されます。 エピネフリンの全身吸収により発生する可能性のある術後合併症を検出するために、退院するまでフォローアップを続けます。

以前の研究では、エピネフリンの鼻腔注射後の血漿カテコールアミンレベルの有意な増加が実証されており、これは血行動態の変動と関連していました [1, 11]。 したがって、ESS 中に注入されたエピネフリンの全身吸収を分析したいと考えています。

術中のカテコールアミン血中濃度（エピネフリンおよびノルエピネフリン）は、各患者から血液サンプル（各サンプルで7ml）を採取することによって得られます：挿管直後（ベースライン）、プラジェット配置前、プラジェット配置後5分、注射前（適用後約10分）アドレナリンガーゼストリップ）、注射後2分および綿球の配置（両側に）、注射後5分、10分、および15分。

その他の記録には、患者の人口統計、手術期間、鼻副鼻腔ポリポーシスの範囲/手術する構造の数、ポリープの存在が記録され、術中の薬理学的介入の必要性 (昇圧剤、血管拡張剤、強心薬など) が含まれます。

研究の主要評価項目は、手術中の血行力学的パラメータの変化、および手術中の血行力学的イベントの発生率であり、特に注射直後/局所適用期間（5分）です。 これらには以下が含まれます。

1. HR、SP、MAP の最低値と最高値。
2. 手術中の平均 HR、SP、MAP。
3. 低血圧および高血圧イベントの発生率（ベースラインに対して> 20％）。
4. 頻脈 (HR>115) および徐脈 (HR) の発生率

二次エンドポイントには以下が含まれます。

1. 鼻出血の程度 (吸引ボトル、スポンジ、手術用ドレープおよびガウンの評価により推定)。
2. 手術中に使用されたエピネフリン注射剤の総数。
3. 不整脈の発生率と心電図上の ST の変化。
4. 手術実施の実現可能性、止血の有効性、術野の視覚化に関する主観的な外科医の評価。
5. 注射および局所投与によって鼻粘膜に投与されたエピネフリンの薬物動態。
6. 危険因子（すなわち、動脈硬化、高血圧、虚血性心疾患およびその他の心臓の問題、貧血、既存の肝臓または腎臓の損傷、甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、真性糖尿病などの内分泌機能障害）を有する患者におけるエピネフリンの全身吸収による術後合併症）患者が退院するまで監視されます。

参考文献

1. Anderhuber W、Walch C、Nemeth E、Semmelrock HJ、Berghold A、Ranftl G、Stammberger H. 機能的内視鏡洞手術中の血漿アドレナリン濃度。 喉頭鏡 1999;109: 204-7.
2. ジャバー AR、ゲリアーニ H、メチョール B、フレイマー D、ジェノウェイ K、ユンカー WK。 0.25% ブピバカインと 1:200,000 エピネフリンの術中注射が FESS の術中失血に及ぼす影響。 Am J Rhinol アレルギー 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA、Low JM、Waldron J、Gibb AG、Oh TE。 局所適用後の血漿カテコールアミンレベルと鼻手術のためのアドレナリンの浸潤。 アナエス集中治療 1992;20: 332-6.
4. ヤン JJ、王 QP、王 TY、孫 J、王 ZY、左 D、徐 JG。 局所麻酔薬に含まれるアドレナリンによる著しい低血圧。 喉頭鏡 2005;115: 348-52.
5. Moshaver A、Lin D、Pinto R、Witterick IJ。 内視鏡下副鼻腔手術中のエピネフリンの止血および血行動態効果：無作為化臨床試験。 Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA、Howie MB、White PF、McSweeney TD。 エピネフリン注射に対する血行動態反応の減衰における経口クロニジンと静脈内エスモロールの比較効果。 J Clin Anesth 1999;11: 208-15。
7. Kaufman E、Garfunkel A、Findler M、Elad S、Zusman SP、Malamed SF、Galili D. [局所麻酔から発生する緊急事態]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S、Rothen-Rutishauser B、Perriard JC、Schmidt MC、Merkle HP。 切除されたウシ鼻粘膜を通過するヒトカルシトニン（hCT）の透過と経路。 ペプチド 1998;19: 599-607.
9. Roth Y、Chapnik JS、Cole P. ヒトにおけるエアロゾル ワクチン接種の実現可能性。 Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
10. リー TJ、ファン CC、チャン PH、チャン CJ、チェン YW。 機能的内視鏡下副鼻腔手術中の止血：アドレナリンによる局所浸潤の効果。 Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R、Brown S、Villasenor LV、Witterick I. 内視鏡下副鼻腔手術中の生理食塩水に対するエピネフリン/リドカイン注射。 喉頭鏡 2008;118: 1275-81.
12. Dershwitz M、Hoke JF、Rosow CE、Michalowski P、Connors PM、Muir KT、Dienstag JL。 重度の肝疾患を有するボランティア被験者におけるレミフェンタニルの薬物動態および薬力学。 麻酔学 1996;84: 812-20。
13. Wormald PJ、van Renen G、Perks J、Jones JA、Langton-Hewer CD。 内視鏡下副鼻腔手術中の術野に対する吸入麻酔と比較した全静脈麻酔の効果。 Am J Rhinol 2005;19: 514-20.