Wstrzyknięcie donosowe a miejscowe podawanie epinefryny podczas endoskopowej operacji zatok

Wstęp:

Donosowe wstrzyknięcie epinefryny jest rutynowo stosowane podczas endoskopowej operacji zatok przynosowych (ESS) w celu zmniejszenia krwawienia z błony śluzowej nosa, a tym samym poprawy uwidocznienia pola operacyjnego [1, 2].

Wchłanianiu ogólnoustrojowemu epinefryny przez błonę śluzową nosa, ze względu na jej zdolność zwężania naczyń i działanie na serce, często towarzyszą sercowo-naczyniowe działania niepożądane (np. nadciśnienie, niedociśnienie, tachykardia, zaburzenia rytmu serca itp.) we wczesnym okresie po iniekcji [1, 3-5 ]. U pacjentów z minimalną rezerwą sercową te ostre efekty hiperdynamiczne mogą skutkować niedokrwieniem lub zawałem mięśnia sercowego [6, 7]. Błona śluzowa nosa ma doskonałą zdolność wchłaniania, co może być wykorzystane do miejscowego podania substancji zwężających naczynia krwionośne zamiast iniekcji donosowych [8, 9], unikając w ten sposób ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Dowody wskazują, że miejscowe stosowanie epinefryny może osiągnąć podobne efekty hemostatyczne w porównaniu z iniekcją epinefryny [10]. W innym badaniu pilotażowym wykazano, że iniekcja epinefryny lepiej ułatwia wizualizację pola operacyjnego, jednak miejscowa aplikacja nie wiąże się z hemodynamicznymi skutkami ubocznymi [11]. Jednak prospektywne, randomizowane, większe badanie wykazało, że zastosowanie miejscowego środka znieczulającego zawierającego epinefrynę w porównaniu z wstrzyknięciem normalnej soli fizjologicznej (NS) w przypadku ESS nie spowodowało istotnego zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi ani czasu trwania operacji. Co ważniejsze, istotnie wyższe średnie ciśnienie tętnicze krwi (MABP) było związane z wstrzyknięciem epinefryny [2].

Celem obecnego badania jest porównanie efektów hemostatycznych i hemodynamicznych wstrzyknięcia donosowego z miejscowym zastosowaniem epinefryny podczas ESS, w celu oceny, czy można było uniknąć poprzedniego z powodu jego niepożądanych skutków.

Projekt badania:

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z dwóch grup – do grupy wstrzyknięcia donosowego (IG) lub do podania miejscowego (TG) epinefryny, poprzez wygenerowane komputerowo losowanie liczb.

Śródoperacyjne postępowanie chirurgiczne:

Rutynowe ESS zostaną przeprowadzone dla każdego przedmiotu. Resekcja i usunięcie różnych struktur w kompleksie zatokowo-nosowym zostanie przeprowadzone odpowiednio, zgodnie ze wskazaniami patologii.

Śródoperacyjne podanie środka zwężającego naczynia krwionośne Fiolki zawierające epinefrynę 1:100 000 lub sól fizjologiczną zostaną przygotowane na sali operacyjnej przez chirurga z pomocą pielęgniarki sali operacyjnej. Zawartość fiolek nie zostanie ujawniona chirurgowi (lub anestezjologowi), który w ten sposób nie będzie świadomy rodzaju rozcieńczanego roztworu. Podczas gdy pacjentom przydzielonym do grupy IG zostanie wstrzyknięta epinefryna, w grupie TG zostanie zastosowany zastrzyk z soli fizjologicznej (w sumie 8 ml).

Miejscowa epinefryna zostanie zastosowana w dokładnie taki sam sposób iw takiej samej ilości dla grupy, której wstrzyknięto sól fizjologiczną, jak dla grupy IG:

Po rozpoczęciu znieczulenia ogólnego i intubacji w jamie nosowej umieszcza się waciki nasączone 1 ml epinefryny 1:1000 na około 10 minut. Następnie wszyscy pacjenci otrzymają zastrzyk donosowy zgodnie z przydzieloną im grupą. W grupie IG łącznie 8 ml epinefryny 1:100 000 zostanie wstrzyknięte w boczną ścianę nosa w dwóch miejscach: w okolice powyżej przyczepu małżowiny usznej środkowej i okolice przed przyczepem tylnym małżowiny nosowej środkowej, przy obszar tętnicy klinowo-podniebiennej. Wstrzyknięcie zostanie wykonane z obu stron (łącznie 8 ml). Po wstrzyknięciu nasączone epinefryną waciki bawełniane (1 ml 1:1000) zostaną umieszczone w środkowym przewodzie pokarmowym i przed wgłębieniem klinowo-sitowym. Podczas zabiegu wkładki będą używane w różnych miejscach, zgodnie z wymogami pierwotnego udrażnienia.

W grupie TG zamiast epinefryny zostanie wstrzyknięta sól fizjologiczna.

Ocena stanu pacjenta:

Parametry pacjentów będą zbierane podczas zabiegu przez anestezjologa za pomocą oprogramowania iMDsoft. Otrzymany zostanie wydruk zawierający następujące dane: tętno, EKG w przypadku arytmii, skurczowe (SP) i średnie ciśnienie tętnicze (MAP) mierzone z mankietu do pomiaru ciśnienia krwi raz na 2 minuty oraz całkowitą śródoperacyjną utratę krwi. Parametry te będą monitorowane przez anestezjologa przez cały czas trwania zabiegu.

Badani pacjenci będą monitorowani przez cały czas trwania procedury pod kątem wszelkich zdarzeń hemodynamicznych potencjalnie związanych z zastosowanym im środkiem zwężającym naczynia krwionośne. Będziemy kontynuować obserwację aż do wypisu w celu wykrycia ewentualnych powikłań pooperacyjnych, które mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego wchłaniania epinefryny.

We wcześniejszych badaniach wykazano znaczny wzrost stężenia katecholamin w osoczu po donosowym wstrzyknięciu epinefryny, co wiązało się z fluktuacjami hemodynamicznymi [1, 11]. Dlatego chcemy przeanalizować ogólnoustrojową absorpcję wstrzykniętej epinefryny podczas ESS.

Śródoperacyjne stężenie katecholamin we krwi (adrenaliny i noradrenaliny) zostanie określone poprzez pobranie próbek krwi (po 7 ml w każdej próbce) od każdego pacjenta: bezpośrednio po intubacji (linia wyjściowa), przed umieszczeniem płytki, 5 minut po umieszczeniu płytki, przed wstrzyknięciem (około 10 minut po założeniu paski gazy epinefryny), 2 minuty po wstrzyknięciu i umieszczenie wacików (po obu stronach), 5 minut, 10 minut i 15 minut po wstrzyknięciu.

Inne zapisy będą obejmować: dane demograficzne pacjenta, czas trwania operacji, stopień polipowatości zatok przynosowych/liczbę struktur do operacji, obecność polipów oraz konieczność śródoperacyjnej interwencji farmakologicznej (wazopresory, leki rozszerzające naczynia krwionośne, leki inotropowe itp.).

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania będą zmiany śródoperacyjnych parametrów hemodynamicznych oraz częstość występowania zdarzeń hemodynamicznych podczas zabiegu, aw szczególności w okresie bezpośrednio po wstrzyknięciu/podaniu miejscowym (5 min). Obejmą one:

1. Najniższe i najwyższe wartości HR, SP i MAP.
2. Średnie HR, SP i MAP podczas operacji.
3. Częstość występowania zdarzeń związanych z niedociśnieniem i nadciśnieniem (>20% w stosunku do wartości wyjściowych).
4. Częstość występowania tachykardii (HR>115) i bradykardii (HR

Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmować:

1. Stopień krwawienia z nosa (oszacowany na podstawie oceny butli do odsysania, gąbek oraz obłożeń i fartuchów chirurgicznych).
2. Całkowita liczba wkładek epinefryny użytych podczas operacji.
3. Występowanie arytmii i zmian odcinka ST w EKG.
4. Subiektywna ocena przez chirurgów możliwości wykonania zabiegu, skuteczności hemostazy i wizualizacji pola operacyjnego.
5. Farmakokinetyka epinefryny podawanej do błony śluzowej nosa przez wstrzyknięcie i podawanie miejscowe.
6. Powikłania pooperacyjne spowodowane ogólnoustrojowym wchłanianiem epinefryny u pacjentów z czynnikami ryzyka (tj. miażdżycą, nadciśnieniem, chorobą niedokrwienną serca i innymi problemami sercowymi, niedokrwistością, istniejącym wcześniej uszkodzeniem wątroby lub nerek oraz zaburzeniami endokrynologicznymi, takimi jak nadczynność tarczycy, guz chromochłonny i cukrzyca) ) będą monitorowane do czasu wypisu pacjentów.

Bibliografia

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Stężenia adrenaliny w osoczu podczas funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok. Laryngoskop 1999;109:204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yuker WK. Wpływ śródoperacyjnego wstrzyknięcia 0,25% bupiwakainy z adrenaliną 1:200 000 na śródoperacyjną utratę krwi w FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Poziomy katecholamin w osoczu po zastosowaniu miejscowym w porównaniu z infiltracją adrenaliny do operacji nosa. Anaesth Intensive Care 1992;20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Znaczne niedociśnienie wywołane adrenaliną zawartą w środku znieczulającym miejscowo. Laryngoskop 2005;115:348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. Hemostatyczne i hemodynamiczne działanie epinefryny podczas endoskopowej operacji zatok: randomizowane badanie kliniczne. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, Biały PF, McSweeney TD. Porównawcze skutki doustnej klonidyny i dożylnego esmololu w osłabianiu odpowiedzi hemodynamicznej na wstrzyknięcie epinefryny. J Clin Anesth 1999;11:208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Nagłe przypadki ewoluujące od znieczulenia miejscowego]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Przenikanie i szlaki ludzkiej kalcytoniny (hCT) przez wyciętą bydlęcą błonę śluzową nosa. Peptides 1998;19:599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Wykonalność szczepienia aerozolowego u ludzi. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hemostaza podczas funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok: efekt miejscowej infiltracji adrenaliną. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Wstrzyknięcie epinefryny / lidokainy vs. sól fizjologiczna podczas endoskopowej operacji zatok. Laryngoskop 2008;118:1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michałowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Farmakokinetyka i farmakodynamika remifentanylu u ochotników z ciężką chorobą wątroby. Anestezjologia 1996;84: 812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. Wpływ całkowitego znieczulenia dożylnego w porównaniu ze znieczuleniem wziewnym na pole operacyjne podczas endoskopowej operacji zatok. Am J Rhinol 2005;19: 514-20.