Intranasal injeksjon versus lokal administrering av epinefrin under endoskopisk sinuskirurgi

Introduksjon:

Intranasal injeksjon av epinefrin brukes rutinemessig under endoskopisk sinuskirurgi (ESS) for å redusere blødninger i neseslimhinnen og dermed forbedre visualiseringen av operasjonsfeltet [1, 2].

Systemisk absorpsjon av epinefrin via neseslimhinnen, på grunn av dets vasokonstriksjonsevne og hjerteeffekt, er ofte ledsaget av kardiovaskulære bivirkninger (f.eks. hypertensjon, hypotensjon, takykardi, hjertearytmier osv.) i løpet av den tidlige postinjeksjonsperioden [1, 3] ]. Hos pasienter med minimal hjertereserve kan disse akutte hyperdynamiske effektene resultere i myokardiskemi eller infarkt [6, 7]. Neseslimhinnen har en utmerket absorpsjonsevne som kan brukes til lokal administrering av vasokonstriktive stoffer i stedet for intranasal injeksjon [8, 9], og unngår dermed deres systemiske bivirkninger.

Bevis tyder på at lokal bruk av epinefrin kan oppnå lignende hemostatiske effekter sammenlignet med injeksjon av epinefrin [10]. En annen pilotstudie har vist at epinefrininjeksjon letter visualisering av det kirurgiske feltet bedre, men topisk applikasjon involverer ikke hemodynamiske bivirkninger [11]. En prospektiv, randomisert større studie har imidlertid vist at når lokalbedøvelse som inneholder epinefrin ble brukt sammenlignet med normal saltvannsinjeksjon (NS) for ESS, var det ingen signifikant reduksjon i intraoperativt blodtap eller varighet av operasjonen. Enda viktigere, et signifikant høyere gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MABP) var assosiert med injeksjon av epinefrin [2].

Målet med den nåværende studien er å sammenligne de hemostatiske og hemodynamiske effektene av intranasal injeksjon versus lokal applikasjon av epinefrin under ESS, for å evaluere om det forrige kan unngås på grunn av dets uheldige effekter.

Studere design:

Etter å ha innhentet informert samtykke, vil pasienter bli tildelt en av to grupper - intranasal injeksjonsgruppe (IG) eller topisk applikasjon (TG) av adrenalin, ved datamaskingenerert tildeling av tilfeldige tall.

Intraoperativ kirurgisk behandling:

Rutinemessig ESS vil bli utført på hvert emne. Reseksjon og fjerning av ulike strukturer i sinonasale komplekset vil bli utført hensiktsmessig som angitt i henhold til underliggende patologi.

Intraoperativ vasokonstriktor administrasjon Hetteglass som inneholder enten epinefrin 1:100 000 eller saltvann vil bli klargjort på operasjonssalen (OR) av kirurgen, med assistanse av operasjonssykepleieren. Innholdet i hetteglassene vil ikke bli avslørt til kirurgen (eller anestesilege), som dermed ikke vil være klar over hvilken type oppløsning som fortynnes. Mens pasienter som er allokert til IG-gruppen vil bli injisert med epinefrin, vil saltvannsinjeksjon (totalt 8 mL) bli brukt i TG-gruppen.

Aktuelt epinefrin vil bli påført på nøyaktig samme måte og mengde for den saltvannsinjiserte gruppen som for IG-gruppen:

Etter initiering av generell anestesi og intubasjon, vil bomullsplitt dynket i 1 mL adrenalin 1:1000 plasseres i nesehulen i ca. 10 minutter. Etter dette vil alle pasienter få intranasal injeksjon i henhold til tildelt gruppe. I IG-gruppen vil totalt 8 mL epinefrin 1:100 000 injiseres i den laterale neseveggen på to steder: området som er overordnet innsettingen av den midterste turbinen og området foran den bakre innføringen av den midtre turbinaten, ved spheno-palatine arterieregion. Injeksjonen påføres på begge sider (totalt 8 ml). Etter injeksjonen vil epinefrin-gjennomvåte bomullspinner (1 mL av 1:1000) plasseres ved den midterste meatusen og foran den sphenoethmoideale fordypningen. Under prosedyren vil pantene bli brukt på forskjellige steder etter behov for primær decongestion.

I TG-gruppen vil det injiseres saltvann i stedet for adrenalin.

Pasientvurdering:

Pasientens parametere vil bli samlet inn under prosedyren av en anestesilege via iMDsoft-programvare. En utskrift som avgrenser følgende data vil bli oppnådd: hjertefrekvens, EKG for arytmier, systolisk (SP) og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) målt fra en blodtrykksmansjett en gang per 2 minutter, og totalt intraoperativt blodtap. Disse parametrene vil bli overvåket av anestesilegen gjennom hele prosedyren.

Studiepasienter vil bli overvåket gjennom hele prosedyren for alle hemodynamiske hendelser som potensielt er relatert til vasokonstriktoren som er påført dem. Vi vil fortsette oppfølgingen til de skriver ut for å oppdage eventuelle postoperative komplikasjoner som kan oppstå på grunn av systemisk absorpsjon av adrenalin.

Tidligere studier har vist en signifikant økning i plasmakatekolaminnivået etter nasal injeksjon av epinefrin, som var assosiert med hemodynamiske fluktuasjoner [1, 11]. Vi ønsker derfor å analysere den systemiske absorpsjonen av injisert epinefrin under ESS.

Intraoperative katekolaminnivåer i blodet (epinefrin og noradrenalin) vil bli oppnådd ved å ta blodprøver (7 ml i hver prøve) fra hver pasient: umiddelbart etter intubasjon (baseline), før plageplassering, 5 minutter etter plageplassering, før injeksjon (ca. 10 minutter etter påføring). epinefringazestrimler), 2 minutter etter injeksjon og plassering av bomullsplåter (til begge sider), 5 minutter, 10 minutter og 15 minutter etter injeksjon.

Andre journaler vil omfatte: pasientdemografi, operasjonens varighet, omfang av nasosinusal polypose/antall strukturer som skal opereres, tilstedeværelse av polypper vil bli registrert, og behov for intraoperativ farmakologisk intervensjon (vasopressorer, vasodilatorer, inotroper, etc.).

Det primære endepunktet for studien vil være endringer i intraoperative hemodynamiske parametere og forekomst av hemodynamiske hendelser under kirurgi, og spesifikt i perioden umiddelbart etter injeksjon/topisk påføring (5 min). Disse vil inkludere:

1. Laveste og høyeste HR-, SP- og MAP-verdier.
2. Gjennomsnittlig HR, SP og MAP under operasjonen.
3. Forekomst av hypotensive og hypertensive hendelser (>20 % i forhold til baseline).
4. Forekomst av takykardi (HR>115) og bradykardi (HR

De sekundære endepunktene vil omfatte:

1. Omfang av neseblødning (estimert ved vurdering av sugeflasker, svamper og operasjonsgardiner og -kåper).
2. Det totale antallet epinefrinpletter brukt under operasjonen.
3. Forekomst av arytmier og ST-forandringer på EKG.
4. Subjektive kirurgers vurdering av gjennomførbarheten av å utføre prosedyren, effektiviteten av hemostase og visualisering av operasjonsfeltet.
5. Farmakokinetikk av epinefrin administrert til neseslimhinnen via injeksjon og topisk administrering.
6. Postoperative komplikasjoner på grunn av systemisk absorpsjon av epinefrin hos pasienter med risikofaktorer (dvs. arteriosklerose, hypertensjon, iskemisk hjertesykdom og andre hjerteproblemer, anemi, eksisterende lever- eller nyreskade, og endokrinologisk dysfunksjon som hypertyreose, feokromlitusom, og diabetes mellitusom. ) vil bli overvåket frem til pasienten utskrives.

Referanser

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Plasma adrenalinkonsentrasjoner under funksjonell endoskopisk sinuskirurgi. Laryngoscope 1999;109: 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Effekt av intraoperativ injeksjon av 0,25 % bupivakain med 1:200 000 epinefrin på intraoperativt blodtap i FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Plasma katekolaminnivåer etter topisk påføring versus infiltrasjon av adrenalin for nesekirurgi. Anaesth Intensive Care 1992;20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Markert hypotensjon indusert av adrenalin inneholdt i lokalbedøvelse. Laryngoscope 2005;115: 348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. De hemostatiske og hemodynamiske effektene av epinefrin under endoskopisk sinuskirurgi: en randomisert klinisk studie. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Sammenlignende effekter av oral klonidin og intravenøs esmolol for å dempe den hemodynamiske responsen på epinefrininjeksjon. J Clin Anesth 1999;11: 208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Emergency evolving from local anesthesia]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Permeasjon og veier av humant kalsitonin (hCT) over utskåret bovin neseslimhinne. Peptides 1998;19: 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Mulighet for aerosolvaksinasjon hos mennesker. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hemostase under funksjonell endoskopisk sinuskirurgi: effekten av lokal infiltrasjon med adrenalin. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Epinefrin/Lidocain-injeksjon vs. saltvann under endoskopisk sinuskirurgi. Laryngoscope 2008;118: 1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Farmakokinetikk og farmakodynamikk av remifentanil hos frivillige personer med alvorlig leversykdom. Anesthesiology 1996;84: 812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. Effekten av total intravenøs anestesi sammenlignet med inhalasjonsanestesi på operasjonsfeltet under endoskopisk sinuskirurgi. Am J Rhinol 2005;19: 514-20.