Intranasal injektion versus topisk administration af epinephrin under endoskopisk sinuskirurgi

Introduktion:

Intranasal injektion af epinephrin anvendes rutinemæssigt under endoskopisk sinuskirurgi (ESS) for at reducere blødning i næseslimhinden og dermed forbedre visualiseringen af ​​det kirurgiske felt [1, 2].

Systemisk absorption af epinephrin via næseslimhinden er på grund af dets vasokonstriktionsevne og hjerteeffekt ofte ledsaget af kardiovaskulære bivirkninger (f.eks. hypertension, hypotension, takykardi, hjertearytmier osv.) i den tidlige postinjektionsperiode [1, 3-5] ]. Hos patienter med minimal hjertereserve kan disse akutte hyperdynamiske effekter resultere i myokardieiskæmi eller infarkt [6, 7]. Næseslimhinden har en fremragende absorberingsevne, som kan bruges til lokal administration af vasokonstriktive stoffer i stedet for intranasal injektion [8, 9], og dermed undgå deres systemiske bivirkninger.

Beviser tyder på, at lokal brug af epinephrin kan opnå lignende hæmostatiske effekter sammenlignet med injektion af epinephrin [10]. Et andet pilotstudie har vist, at epinephrininjektion bedre letter visualisering af det kirurgiske område, men topisk påføring involverer ikke hæmodynamiske bivirkninger [11]. Et prospektivt, randomiseret større forsøg har imidlertid vist, at når lokalbedøvelsesmiddel indeholdende epinephrin blev brugt sammenlignet med normal saltvandsindsprøjtning (NS) til ESS, var der ingen signifikant reduktion i intraoperativt blodtab eller varighed af operationen. Endnu vigtigere var et signifikant højere gennemsnitligt arterielt blodtryk (MABP) forbundet med injektion af epinephrin [2].

Formålet med den nuværende undersøgelse er at sammenligne de hæmostatiske og hæmodynamiske virkninger af intranasal injektion versus topisk applikation af epinephrin under ESS for at evaluere, om det tidligere kunne undgås på grund af dets uheldige virkninger.

Studere design:

Efter at have opnået informeret samtykke, vil patienter blive tildelt en af ​​to grupper - intranasal injektionsgruppe (IG) eller topisk applikation (TG) af adrenalin, ved computergenereret tildeling af tilfældige tal.

Intraoperativ kirurgisk behandling:

Rutinemæssig ESS vil blive udført på hvert emne. Resektion og fjernelse af forskellige strukturer i sinonasale komplekset vil blive udført korrekt som angivet i henhold til underliggende patologi.

Intraoperativ vasokonstriktor administration Hætteglas indeholdende enten epinephrin 1:100.000 eller saltvand vil blive klargjort på operationsstuen (OR) af kirurgen med assistance fra operationssygeplejersken. Indholdet af hætteglassene vil ikke blive oplyst til kirurgen (eller anæstesilægen), som dermed ikke vil være opmærksom på, hvilken type opløsning der fortyndes. Mens patienter, der er allokeret til IG-gruppen, vil blive injiceret med epinephrin, vil saltvandsinjektion (i alt 8 ml) blive brugt i TG-gruppen.

Topisk epinephrin vil blive påført på nøjagtig samme måde og mængde for den saltvandsinjicerede gruppe som for IG-gruppen:

Efter påbegyndelse af generel anæstesi og intubation vil bomuldspletter gennemvædet i 1 mL adrenalin 1:1.000 blive placeret i næsehulen i ca. 10 minutter. Herefter vil alle patienter modtage intranasal injektion i henhold til deres tildelte gruppe. I IG-gruppen vil i alt 8 ml epinephrin 1:100.000 blive injiceret i den laterale næsevæg på to steder: det område, der er superior i forhold til indsættelsen af ​​den midterste turbinat og området anteriort for den posteriore indsættelse af den midterste turbinat, ved spheno-palatine arterieregion. Injektionen vil blive påført på begge sider (i alt 8 ml). Efter injektionen placeres epinephrin-vædede bomuldspletter (1 ml af 1:1.000) i den midterste meatus og foran den sphenoethmoideale fordybning. Under proceduren vil panterne blive brugt på forskellige steder efter behov for primær dekongestion.

I TG-gruppen vil der blive injiceret saltvand i stedet for epinephrin.

Patientvurdering:

Patienternes parametre vil blive indsamlet under proceduren af ​​en anæstesiolog via iMDsoft-software. En udskrift, der afgrænser følgende data, vil blive opnået: hjertefrekvens, EKG for arytmier, systolisk (SP) og middelarterielt tryk (MAP) målt fra en blodtryksmanchet én gang pr. 2. minut og totalt intraoperativt blodtab. Disse parametre vil blive overvåget af anæstesilægen under hele proceduren.

Undersøgelsespatienter vil blive overvåget under hele proceduren for alle hæmodynamiske hændelser, der potentielt er relateret til den vasokonstriktor, der er påført dem. Vi vil fortsætte opfølgningen indtil de udskrives for at opdage eventuelle postoperative komplikationer, der kan opstå på grund af systemisk absorption af epinephrin.

Tidligere undersøgelser har vist en signifikant stigning i plasma katekolaminniveauet efter nasal injektion af epinephrin, hvilket var forbundet med hæmodynamiske udsving [1, 11]. Vi ønsker derfor at analysere den systemiske absorption af injiceret epinephrin under ESS.

Intraoperative katekolaminniveauer i blodet (epinephrin og noradrenalin) vil blive opnået ved at tage blodprøver (7 ml i hver prøve) fra hver patient: umiddelbart efter intubation (baseline), før pladplacering, 5 minutter efter pladplacering, før injektion (ca. 10 minutter efter påføring). epinephrin-gazestrimler), 2 minutter efter injektion og placering af bomuldspletter (til begge sider), 5 minutter, 10 minutter og 15 minutter efter injektion.

Andre optegnelser vil omfatte: patientdemografi, varigheden af ​​operationen, omfanget af nasosinusal polypose/antal strukturer, der skal opereres, tilstedeværelsen af ​​polypper vil blive registreret og behov for intraoperativ farmakologisk intervention (vasopressorer, vasodilatorer, inotrope osv.).

Studiets primære endepunkt vil være ændringer i intraoperative hæmodynamiske parametre og forekomst af hæmodynamiske hændelser under kirurgi og specifikt i perioden umiddelbart efter injektion/topisk påføring (5 min). Disse vil omfatte:

1. Laveste og højeste HR-, SP- og MAP-værdier.
2. Gennemsnitlig HR, SP og MAP under operationen.
3. Hyppighed af hypotensive og hypertensive hændelser (>20 % i forhold til baseline).
4. Forekomst af takykardi (HR>115) og bradykardi (HR

De sekundære endepunkter vil omfatte:

1. Omfanget af nasal blødning (estimeret ved vurdering af sugeflasker, svampe og kirurgiske gardiner og kjoler).
2. Det samlede antal epinephrin-indskud, der blev brugt under operationen.
3. Forekomst af arytmier og ST-forandringer på EKG.
4. Subjektive kirurgers vurdering af gennemførligheden af ​​at udføre proceduren, effektiviteten af ​​hæmostase og visualisering af operationsfeltet.
5. Farmakokinetik af epinephrin administreret til næseslimhinden via injektion og topisk administration.
6. Postoperative komplikationer på grund af systemisk absorption af epinephrin hos patienter med risikofaktorer (dvs. arteriosklerose, hypertension, iskæmisk hjertesygdom og andre hjerteproblemer, anæmi, allerede eksisterende lever- eller nyreskade og endokrinologisk dysfunktion såsom hyperthyroidisme, phaeochromocytusoma, og diabetes mellitusom ) vil blive overvåget indtil patienterne udskrives.

Referencer

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Plasma adrenalinkoncentrationer under funktionel endoskopisk sinuskirurgi. Laryngoscope 1999;109: 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Effekt af intraoperativ injektion af 0,25% bupivacain med 1:200.000 epinephrin på intraoperativt blodtab i FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Plasma katekolaminniveauer efter topisk påføring versus infiltration af adrenalin til nasal kirurgi. Anaesth Intensive Care 1992;20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Udtalt hypotension induceret af adrenalin indeholdt i lokalbedøvelse. Laryngoscope 2005;115: 348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. De hæmostatiske og hæmodynamiske virkninger af adrenalin under endoskopisk sinuskirurgi: et randomiseret klinisk forsøg. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Sammenlignende virkninger af oral clonidin og intravenøs esmolol til at dæmpe den hæmodynamiske reaktion på adrenalininjektion. J Clin Anesth 1999;11: 208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Nødsituationer, der udvikler sig fra lokalbedøvelse]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Permeation og veje af human calcitonin (hCT) på tværs af udskåret bovin næseslimhinde. Peptides 1998;19: 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Mulighed for aerosolvaccination hos mennesker. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hæmostase under funktionel endoskopisk sinuskirurgi: virkningen af ​​lokal infiltration med adrenalin. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Epinephrin/Lidocain-injektion vs. saltvand under endoskopisk sinuskirurgi. Laryngoscope 2008;118: 1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Farmakokinetik og farmakodynamik af remifentanil hos frivillige forsøgspersoner med svær leversygdom. Anesthesiology 1996;84: 812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. Effekten af ​​den totale intravenøse anæstesi sammenlignet med inhalationsbedøvelse på operationsfeltet under endoskopisk sinuskirurgi. Am J Rhinol 2005;19: 514-20.