Intranasální injekce versus topické podání epinefrinu během endoskopické operace sinusu

Úvod:

Intranazální injekce epinefrinu se rutinně používá při endoskopické sinusové operaci (ESS) ke snížení krvácení v nosní sliznici a tím ke zlepšení vizualizace operačního pole [1, 2].

Systémová absorpce epinefrinu přes nosní sliznici je v důsledku jeho vazokonstrikční schopnosti a srdečního účinku často doprovázena kardiovaskulárními vedlejšími účinky (např. hypertenze, hypotenze, tachykardie, srdeční arytmie atd.) během časného postinjekčního období [1, 3-5 ]. U pacientů s minimální srdeční rezervou mohou tyto akutní hyperdynamické účinky vyústit v ischemii myokardu nebo infarkt [6, 7]. Nosní sliznice má vynikající absorpční schopnost, kterou lze využít k lokální aplikaci vazokonstrikčních látek místo intranazální injekce [8, 9], čímž se zabrání jejich systémovým nežádoucím účinkům.

Důkazy naznačují, že lokální použití epinefrinu může dosáhnout podobných hemostatických účinků ve srovnání s injekcí adrenalinu [10]. Jiná pilotní studie prokázala, že injekce epinefrinu lépe usnadňuje vizualizaci operačního pole, avšak lokální aplikace nezahrnuje hemodynamické vedlejší účinky [11]. Prospektivní, randomizovaná větší studie však ukázala, že při použití lokálního anestetika obsahujícího epinefrin ve srovnání s injekcí normálního fyziologického roztoku (NS) pro ESS nedošlo k žádnému významnému snížení intraoperační ztráty krve nebo trvání operace. Ještě důležitější je, že významně vyšší střední arteriální krevní tlak (MABP) byl spojen s injekcí adrenalinu [2].

Cílem této studie je porovnat hemostatické a hemodynamické účinky intranazální injekce oproti topické aplikaci adrenalinu během ESS, aby bylo možné vyhodnotit, zda by se předešlému bylo možné vyhnout kvůli jeho nežádoucím účinkům.

Studovat design:

Po získání informovaného souhlasu budou pacienti rozděleni do jedné ze dvou skupin – skupina pro intranazální injekci (IG) nebo topická aplikace (TG) epinefrinu, počítačově generovaným přiřazením náhodných čísel.

Intraoperační chirurgický zákrok:

U každého předmětu bude provedena rutina ESS. Resekce a odstranění různých struktur v sinonazálním komplexu bude provedeno vhodným způsobem, jak je indikováno podle základní patologie.

Intraoperační podání vazokonstriktoru Lahvičky obsahující buď epinefrin 1:100 000 nebo fyziologický roztok připraví chirurg na operačním sále (OR) za asistence sestry na operačním sále. Obsah lahviček nebude sdělen chirurgovi (nebo anesteziologovi), který tak nebude vědět o typu ředěného roztoku. Zatímco pacientům zařazeným do skupiny IG bude injekčně podáván adrenalin, ve skupině TG bude použita injekce fyziologického roztoku (celkem 8 ml).

Lokální epinefrin bude aplikován přesně stejným způsobem a množstvím pro skupinu s injekcí fyziologického roztoku jako pro skupinu IG:

Po zahájení celkové anestezie a intubace se do nosní dutiny na přibližně 10 minut umístí bavlněné smotky namočené v 1 ml epinefrinu 1:1 000. Poté dostanou všichni pacienti intranazální injekci podle jejich přiřazené skupiny. Ve skupině IG bude celkem 8 ml epinefrinu 1:100 000 injikováno do laterální nosní stěny ve dvou místech: v oblasti nad vložením střední turbiny a v oblasti před zadní inzercí střední turbiny, v oblasti oblast sfeno-palatinové tepny. Injekce bude aplikována na obě strany (celkem 8 ml). Po injekci se do středního meatu a před sfenoetmoidální prohlubeň umístí smotky bavlny nasáklé epinefrinem (1 ml v poměru 1:1 000). Během procedury budou zástavy použity na různých místech podle potřeby pro primární odlehčení.

Ve skupině TG bude místo epinefrinu injikován fyziologický roztok.

Hodnocení pacienta:

Parametry pacientů budou během výkonu shromažďovány anesteziologem prostřednictvím softwaru iMDsoft. Získá se výtisk s následujícími údaji: srdeční frekvence, EKG pro arytmie, systolický (SP) a střední arteriální tlak (MAP) měřené z manžety na měření krevního tlaku jednou za 2 minuty a celková intraoperační ztráta krve. Tyto parametry bude anesteziolog sledovat po celou dobu výkonu.

Pacienti ve studii budou během procedury sledováni z hlediska jakýchkoli hemodynamických příhod potenciálně souvisejících s vazokonstriktorem, který jim byl aplikován. Budeme pokračovat ve sledování až do jejich propuštění, abychom odhalili případné pooperační komplikace, které mohou nastat v důsledku systémové absorpce epinefrinu.

Předchozí studie prokázaly signifikantní zvýšení plazmatické hladiny katecholaminů po nazální injekci epinefrinu, které bylo spojeno s hemodynamickými fluktuacemi [1, 11]. Chceme proto analyzovat systémovou absorpci injikovaného epinefrinu během ESS.

Intraoperační hladiny katecholaminů v krvi (adrenalin a noradrenalin) budou získány odběrem vzorků krve (7 ml v každém vzorku) od každého pacienta: bezprostředně po intubaci (základní hodnota), před umístěním destičky, 5 minut po umístění destičky, před injekcí (přibližně 10 minut po aplikaci proužky epinefrinové gázy), 2 minuty po injekci a umístění bavlněných tamponů (na obě strany), 5 minut, 10 minut a 15 minut po injekci.

Mezi další záznamy budou patřit: demografie pacienta, délka operace, rozsah nasosinusální polypózy/počet operovaných struktur, bude zaznamenána přítomnost polypů a potřeba intraoperační farmakologické intervence (vazopresory, vazodilatátory, inotropy atd.).

Primárním koncovým bodem studie budou změny v intraoperačních hemodynamických parametrech a výskyt hemodynamických příhod během operace a konkrétně v období bezprostředně po injekci/topické aplikaci (5 minut). Budou zahrnovat:

1. Nejnižší a nejvyšší hodnoty HR, SP a MAP.
2. Průměrné HR, SP a MAP během operace.
3. Výskyt hypotenzních a hypertenzních příhod (>20 % vzhledem k výchozí hodnotě).
4. Výskyt tachykardických (HR>115) a bradykardických (HR

Sekundární koncové body budou zahrnovat:

1. Rozsah krvácení z nosu (odhadovaný na základě posouzení sacích lahví, houbiček a chirurgických roušek a plášťů).
2. Celkový počet epinefrinových bloků použitých během operace.
3. Výskyt arytmií a ST změn na EKG.
4. Subjektivní hodnocení chirurgů o proveditelnosti provedení výkonu, účinnosti hemostázy a vizualizace operačního pole.
5. Farmakokinetika epinefrinu podávaného na nosní sliznici injekčně a topicky.
6. Pooperační komplikace způsobené systémovou absorpcí epinefrinu u pacientů s rizikovými faktory (tj. arterioskleróza, hypertenze, ischemická choroba srdeční a jiné srdeční problémy, anémie, již existující poškození jater nebo ledvin a endokrinologická dysfunkce, jako je hypertyreóza, feochromocytom a diabetes mellitus ) bude sledována až do propuštění pacienta.

Reference

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Plazmatické koncentrace adrenalinu během funkční endoskopické sinusové chirurgie. Laryngoskop 1999;109: 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Vliv intraoperační injekce 0,25% bupivakainu s 1:200 000 adrenalinem na intraoperační ztrátu krve u FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Plazmatické hladiny katecholaminů po topické aplikaci versus infiltrace adrenalinu pro operaci nosu. Anaesth Intensive Care 1992;20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Výrazná hypotenze vyvolaná adrenalinem obsaženým v lokálním anestetiku. Laryngoskop 2005;115: 348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. Hemostatické a hemodynamické účinky epinefrinu během endoskopické sinusové chirurgie: randomizovaná klinická studie. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Srovnávací účinky perorálního klonidinu a intravenózního esmololu při zmírňování hemodynamické odpovědi na injekci adrenalinu. J Clin Anesth 1999; 11: 208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Emergencies evolving from local anestézie]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Permeace a cesty lidského kalcitoninu (hCT) přes excidovanou nosní sliznici skotu. Peptides 1998;19:599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Proveditelnost aerosolové vakcinace u lidí. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hemostáza při funkční endoskopické sinusové operaci: účinek lokální infiltrace adrenalinem. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Injekce epinefrinu/lidokainu vs. fyziologický roztok během endoskopické operace sinusů. Laryngoskop 2008;118: 1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Farmakokinetika a farmakodynamika remifentanilu u dobrovolníků se závažným onemocněním jater. Anesteziologie 1996;84: 812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. Vliv celkové intravenózní anestezie ve srovnání s inhalační anestezií na operační pole při endoskopické sinusové operaci. Am J Rhinol 2005;19: 514-20.