Intranasale injectie versus plaatselijke toediening van epinefrine tijdens endoscopische sinuschirurgie

Invoering:

Intranasale injectie van epinefrine wordt routinematig gebruikt tijdens endoscopische sinuschirurgie (ESS) om bloedingen in het neusslijmvlies te verminderen en zo de visualisatie van het chirurgische veld te verbeteren [1, 2].

Systemische absorptie van epinefrine via het neusslijmvlies, vanwege het vasoconstrictieve vermogen en cardiale effect, gaat vaak gepaard met cardiovasculaire bijwerkingen (bijv. hypertensie, hypotensie, tachycardie, hartritmestoornissen, enz.) tijdens de vroege post-injectieperiode [1, 3-5 ]. Bij patiënten met minimale cardiale reserve kunnen deze acute hyperdynamische effecten leiden tot myocardischemie of infarct [6, 7]. Het neusslijmvlies heeft een uitstekend absorberend vermogen dat kan worden gebruikt voor lokale toediening van vasoconstrictieve stoffen in plaats van intranasale injectie [8, 9], waardoor de systemische nadelige effecten ervan worden vermeden.

Er zijn aanwijzingen dat lokaal gebruik van epinefrine vergelijkbare hemostatische effecten kan bereiken in vergelijking met injectie van epinefrine [10]. Een andere pilotstudie heeft aangetoond dat adrenaline-injectie de visualisatie van het chirurgische veld beter vergemakkelijkt, maar dat topische toepassing geen hemodynamische bijwerkingen met zich meebrengt [11]. Een prospectieve, gerandomiseerde, grotere studie heeft echter aangetoond dat, wanneer lokaal anestheticum met epinefrine werd gebruikt in vergelijking met normale zoutoplossing (NS) -injectie voor ESS, er geen significante vermindering van intraoperatief bloedverlies of duur van de operatie was. Wat nog belangrijker is, was dat een significant hogere gemiddelde arteriële bloeddruk (MABP) geassocieerd was met injectie van epinefrine [2].

Het doel van de huidige studie is om de hemostatische en hemodynamische effecten van intranasale injectie te vergelijken met topische toediening van epinefrine tijdens ESS, om te evalueren of de vorige kan worden vermeden vanwege de ongewenste effecten.

Studie opzet:

Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, zullen patiënten worden toegewezen aan een van de twee groepen - intranasale injectiegroep (IG) of plaatselijke toepassing (TG) van epinefrine, door computergegenereerde toewijzing van willekeurige getallen.

Intra-operatieve chirurgische behandeling:

Routine ESS zal worden uitgevoerd op elk onderwerp. Resectie en verwijdering van verschillende structuren in het sinonasale complex zal op de juiste manier worden uitgevoerd, afhankelijk van de onderliggende pathologie.

Intra-operatieve toediening van vasoconstrictoren Flesjes met epinefrine 1:100.000 of zoutoplossing worden door de chirurg in de operatiekamer (OK) klaargemaakt, met de hulp van de OK-verpleegkundige. De inhoud van de injectieflacons wordt niet bekendgemaakt aan de chirurg (of anesthesist), die dus niet op de hoogte is van het type oplossing dat wordt verdund. Terwijl patiënten die zijn toegewezen aan de IG-groep zullen worden geïnjecteerd met epinefrine, zal een zoutoplossing (in totaal 8 ml) worden gebruikt in de TG-groep.

Topisch epinefrine zal op exact dezelfde manier en in dezelfde hoeveelheid worden aangebracht voor de met zoutoplossing geïnjecteerde groep als voor de IG-groep:

Na aanvang van de algemene anesthesie en intubatie worden wattenschijfjes gedrenkt in 1 ml epinefrine 1:1.000 gedurende ongeveer 10 minuten in de neusholte geplaatst. Hierna zullen alle patiënten een intranasale injectie krijgen volgens hun toegewezen groep. In de IG-groep wordt in totaal 8 ml epinefrine 1:100.000 geïnjecteerd in de laterale neuswand op twee locaties: het gebied boven de insertie van de middelste neusschelp en het gebied anterieur van de posterieure insertie van de middelste neusschelp, aan de spheno-palatine slagader regio. De injectie wordt aan beide zijden aangebracht (totaal 8 ml). Na de injectie worden met epinefrine doordrenkte wattenstaafjes (1 ml van 1:1.000) in de middelste gehoorgang en voor de sphenoethmoidale uitsparing geplaatst. Tijdens de procedure worden de tampons op verschillende locaties gebruikt, zoals vereist voor primaire decongestie.

In de TG-groep wordt zoutoplossing geïnjecteerd in plaats van epinefrine.

Patiënt beoordeling:

De parameters van de patiënt worden tijdens de procedure verzameld door een anesthesioloog via iMDsoft-software. Er wordt een afdruk verkregen met de volgende gegevens: hartslag, ECG voor aritmieën, systolische (SP) en gemiddelde arteriële druk (MAP) gemeten vanaf een bloeddrukmanchet eenmaal per 2 minuten, en totaal intraoperatief bloedverlies. Deze parameters worden tijdens de procedure door de anesthesist gecontroleerd.

Studiepatiënten zullen gedurende de hele procedure worden gecontroleerd op hemodynamische gebeurtenissen die mogelijk verband houden met de vasoconstrictor die op hen is toegepast. We zullen de follow-up voortzetten totdat ze ontladen om eventuele postoperatieve complicaties op te sporen die kunnen optreden als gevolg van systemische absorptie van epinefrine.

Eerdere studies hebben een significante toename van de plasmaspiegel van catecholamine aangetoond na nasale injectie van epinefrine, wat gepaard ging met hemodynamische fluctuaties [1, 11]. We willen daarom de systemische absorptie van geïnjecteerd epinefrine tijdens ESS analyseren.

Intraoperatieve bloedspiegels van catecholamine (epinefrine en norepinefrine) worden verkregen door bloedmonsters te nemen (7 ml in elk monster) van elke patiënt: onmiddellijk na intubatie (baseline), vóór plaatsing van de pladget, 5 minuten na plaatsing van de pladget, vóór injectie (ongeveer 10 minuten na het aanbrengen epinefrinegaasstrips), 2 min na injectie en plaatsing van wattenstaafjes (aan beide zijden), 5 min, 10 min en 15 minuten na injectie.

Andere gegevens zijn: demografische gegevens van de patiënt, de duur van de operatie, de mate van neuspoliepen/aantal te opereren structuren, de aanwezigheid van poliepen zal worden geregistreerd en de behoefte aan intraoperatieve farmacologische interventie (vasopressoren, vasodilatatoren, inotropen, enz.).

Het primaire eindpunt van de studie zijn veranderingen in intra-operatieve hemodynamische parameters en de incidentie van hemodynamische gebeurtenissen tijdens de operatie, en met name in de periode direct na injectie/topische toepassing (5 min). Deze omvatten:

1. Laagste en hoogste HR-, SP- en MAP-waarden.
2. Gemiddelde HR, SP en MAP tijdens de operatie.
3. Incidentie van hypotensieve en hypertensieve voorvallen (>20% ten opzichte van baseline).
4. Incidentie van tachycardie (HR>115) en bradycardie (HR

De secundaire eindpunten omvatten:

1. Mate van neusbloeding (geschat door beoordeling van de zuigflessen, sponzen en de operatielakens en -schorten).
2. Het totale aantal epinefrine-paletten dat tijdens de operatie is gebruikt.
3. Incidentie van aritmieën en ST-veranderingen op ECG.
4. Subjectieve evaluatie door chirurgen van de haalbaarheid van het uitvoeren van de procedure, de effectiviteit van hemostase en visualisatie van het operatieveld.
5. Farmacokinetiek van epinefrine toegediend aan het neusslijmvlies via injectie en plaatselijke toediening.
6. Postoperatieve complicaties als gevolg van systemische absorptie van epinefrine bij patiënten met risicofactoren (d.w.z. arteriosclerose, hypertensie, ischemische hartziekte en andere hartproblemen, bloedarmoede, reeds bestaande lever- of nierbeschadiging en endocrinologische disfunctie zoals hyperthyreoïdie, feochromocytoom en diabetes mellitus ) zal worden gecontroleerd totdat de patiënt wordt ontslagen.

Referenties

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Plasma-adrenalineconcentraties tijdens functionele endoscopische sinuschirurgie. Laryngoscoop 1999;109: 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Effect van intraoperatieve injectie van 0,25% bupivacaïne met 1: 200.000 epinefrine op intraoperatief bloedverlies bij FESS. Am J Rhinol Allergie 2009;23:437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Plasma-catecholaminespiegels na lokale toepassing versus infiltratie van adrenaline voor neuschirurgie. Anesth Intensive Care 1992; 20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Duidelijke hypotensie veroorzaakt door adrenaline in lokaal anestheticum. Laryngoscoop 2005;115: 348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. De hemostatische en hemodynamische effecten van epinefrine tijdens endoscopische sinuschirurgie: een gerandomiseerde klinische studie. Arch Otolaryngol Hoofdhals Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Vergelijkende effecten van oraal clonidine en intraveneus esmolol bij het verzwakken van de hemodynamische respons op epinefrine-injectie. J. Clin Anesth 1999; 11: 208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Noodgevallen die voortkomen uit lokale anesthesie]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Permeatie en routes van humaan calcitonine (hCT) door uitgesneden neusslijmvlies van runderen. Peptiden 1998; 19: 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Haalbaarheid van aërosolvaccinatie bij mensen. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hemostase tijdens functionele endoscopische sinuschirurgie: het effect van lokale infiltratie met adrenaline. Otolaryngol Hoofdhalschirurgie 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Epinefrine / Lidocaïne-injectie versus zoutoplossing tijdens endoscopische sinuschirurgie. Laryngoscoop 2008;118: 1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Farmacokinetiek en farmacodynamiek van remifentanil bij vrijwilligers met ernstige leverziekte. Anesthesiologie 1996;84: 812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. Het effect van de totale intraveneuze anesthesie vergeleken met inhalatie-anesthesie op het chirurgische veld tijdens endoscopische sinuschirurgie. Am J Rhinol 2005;19:514-20.