Inyección intranasal versus administración tópica de epinefrina durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales

Introducción:

La inyección intranasal de epinefrina se usa rutinariamente durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales (ESS) para reducir el sangrado en la mucosa nasal y, por lo tanto, mejorar la visualización del campo quirúrgico [1, 2].

La absorción sistémica de epinefrina a través de la mucosa nasal, debido a su capacidad de vasoconstricción y efecto cardíaco, a menudo se acompaña de efectos secundarios cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión, hipotensión, taquicardia, arritmias cardíacas, etc.) durante el período posterior a la inyección [1, 3-5 ]. En pacientes con reserva cardíaca mínima, estos efectos hiperdinámicos agudos pueden provocar isquemia o infarto de miocardio [6, 7]. La mucosa nasal tiene una excelente capacidad de absorción que puede ser utilizada para la administración local de sustancias vasoconstrictoras en lugar de la inyección intranasal [8, 9], evitando así sus efectos adversos sistémicos.

La evidencia indica que el uso tópico de epinefrina puede lograr efectos hemostáticos similares en comparación con la inyección de epinefrina [10]. Otro estudio piloto ha demostrado que la inyección de epinefrina facilita mejor la visualización del campo quirúrgico, aunque la aplicación tópica no implica efectos secundarios hemodinámicos [11]. Sin embargo, un ensayo prospectivo, aleatorizado y más grande mostró que, cuando se usó anestésico local que contenía epinefrina en comparación con la inyección de solución salina normal (NS) para ESS, no hubo una reducción significativa en la pérdida de sangre intraoperatoria ni en la duración de la cirugía. Más importante aún, una presión arterial media significativamente más alta (MABP) se asoció con la inyección de epinefrina [2].

El objetivo del presente estudio es comparar los efectos hemostáticos y hemodinámicos de la inyección intranasal versus la aplicación tópica de epinefrina durante la ESS, para evaluar si la anterior podría evitarse debido a sus efectos adversos.

Diseño del estudio:

Después de obtener el consentimiento informado, los pacientes serán asignados a uno de dos grupos: grupo de inyección intranasal (IG) o aplicación tópica (TG) de epinefrina, mediante asignación de números aleatorios generados por computadora.

Manejo quirúrgico intraoperatorio:

Se realizará ESS de rutina en cada sujeto. La resección y extirpación de diferentes estructuras en el complejo sinonasal se realizará de manera adecuada según lo indicado de acuerdo con la patología subyacente.

Administración intraoperatoria de vasoconstrictores El cirujano, con la ayuda de la enfermera de quirófano, preparará viales que contengan epinefrina 1:100.000 o solución salina en el quirófano (OR). El contenido de los viales no se revelará al cirujano (o anestesista), que por lo tanto no sabrá el tipo de solución que se está diluyendo. Mientras que a los pacientes asignados al grupo IG se les inyectará epinefrina, en el grupo TG se usará la inyección de solución salina (un total de 8 ml).

La epinefrina tópica se aplicará exactamente de la misma manera y cantidad para el grupo inyectado con solución salina que para el grupo IG:

Después del inicio de la anestesia general y la intubación, se colocarán compresas de algodón empapadas en 1 ml de epinefrina 1:1000 en la cavidad nasal durante aproximadamente 10 minutos. Después de esto, todos los pacientes recibirán una inyección intranasal de acuerdo con su grupo asignado. En el grupo GI se inyectará un total de 8 mL de epinefrina 1:100.000 en la pared nasal lateral en dos lugares: el área superior a la inserción del cornete medio y el área anterior a la inserción posterior del cornete medio, en el región de la arteria esfenopalatina. La inyección se aplicará en ambos lados (un total de 8 ml). Después de la inyección, se colocarán compresas de algodón empapadas en epinefrina (1 ml de 1:1000) en el meato medio y anterior al receso esfenoetmoidal. Durante el procedimiento, las compresas se utilizarán en varios lugares según sea necesario para la descongestión primaria.

En el grupo TG, se inyectará solución salina en lugar de epinefrina.

La evaluación del paciente:

Un anestesiólogo recopilará los parámetros de los pacientes durante el procedimiento a través del software iMDsoft. Se obtendrá una copia impresa con los siguientes datos: frecuencia cardíaca, ECG para arritmias, presión arterial sistólica (SP) y media (MAP) medidas con un manguito de presión arterial una vez cada 2 minutos y pérdida total de sangre intraoperatoria. Estos parámetros serán monitoreados por el anestesista durante todo el procedimiento.

Los pacientes del estudio serán monitoreados durante todo el procedimiento para detectar cualquier evento hemodinámico potencialmente relacionado con el vasoconstrictor que se les aplicó. Continuaremos el seguimiento hasta el alta para detectar cualquier complicación postoperatoria que pueda ocurrir por la absorción sistémica de epinefrina.

Estudios previos han demostrado un aumento significativo en el nivel de catecolaminas en plasma después de la inyección nasal de epinefrina, que se asoció con fluctuaciones hemodinámicas [1, 11]. Por lo tanto, deseamos analizar la absorción sistémica de la epinefrina inyectada durante la ESS.

Los niveles intraoperatorios de catecolaminas en sangre (epinefrina y norepinefrina) se obtendrán tomando muestras de sangre (7 ml en cada muestra) de cada paciente: inmediatamente después de la intubación (basal), antes de la colocación del pladget, 5 min después de la colocación del pladget, antes de la inyección (aproximadamente 10 minutos después de aplicar tiras de gasa con epinefrina), 2min post inyección y colocación de compresas de algodón (a ambos lados), 5min, 10min y 15 minutos post inyección.

Otros registros incluirán: datos demográficos del paciente, duración de la cirugía, extensión de la poliposis nasosinusal/número de estructuras a operar, se registrará la presencia de pólipos y la necesidad de intervención farmacológica intraoperatoria (vasopresores, vasodilatadores, inotrópicos, etc.).

El criterio principal de valoración del estudio serán los cambios en los parámetros hemodinámicos intraoperatorios y la incidencia de eventos hemodinámicos durante la cirugía, y específicamente en el período inmediato posterior a la inyección/aplicación tópica (5 minutos). Estos incluirán:

1. Valores más bajos y más altos de HR, SP y MAP.
2. FC, SP y PAM medias durante la cirugía.
3. Incidencia de eventos hipotensivos e hipertensivos (>20 % con respecto al valor inicial).
4. Incidencia de taquicardia (HR>115) y bradicardia (HR

Los criterios de valoración secundarios incluirán:

1. Extensión del sangrado nasal (estimado mediante la evaluación de las botellas de succión, las esponjas y los paños y batas quirúrgicas).
2. El número total de compresas de epinefrina utilizadas durante la cirugía.
3. Incidencia de arritmias y cambios de ST en el ECG.
4. Evaluación subjetiva de los cirujanos sobre la factibilidad de realizar el procedimiento, la efectividad de la hemostasia y la visualización del campo operatorio.
5. Farmacocinética de la epinefrina administrada a la mucosa nasal mediante inyección y administración tópica.
6. Complicaciones posoperatorias debidas a la absorción sistémica de epinefrina en pacientes con factores de riesgo (es decir, arteriosclerosis, hipertensión, cardiopatía isquémica y otros problemas cardíacos, anemia, daño hepático o renal preexistente y disfunción endocrinológica como hipertiroidismo, feocromocitoma y diabetes mellitus ) serán monitoreados hasta que los pacientes sean dados de alta.

Referencias

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Concentraciones de adrenalina en plasma durante la cirugía sinusal endoscópica funcional. Laringoscopio 1999;109: 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Efecto de la inyección intraoperatoria de bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1:200.000 sobre la pérdida de sangre intraoperatoria en FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Niveles de catecolaminas en plasma después de la aplicación tópica versus infiltración de adrenalina para cirugía nasal. Anaesth Cuidados Intensivos 1992;20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Marcada hipotensión inducida por la adrenalina contenida en el anestésico local. Laringoscopio 2005;115: 348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. Los efectos hemostáticos y hemodinámicos de la epinefrina durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales: un ensayo clínico aleatorizado. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Efectos comparativos de la clonidina oral y el esmolol intravenoso en la atenuación de la respuesta hemodinámica a la inyección de epinefrina. J Clin Anesth 1999;11: 208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Emergencias que evolucionan de la anestesia local]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Permeación y vías de calcitonina humana (hCT) a través de la mucosa nasal bovina extirpada. Péptidos 1998; 19: 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Viabilidad de la vacunación en aerosol en humanos. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hemostasia durante la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales: el efecto de la infiltración local con adrenalina. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Inyección de epinefrina/lidocaína frente a solución salina durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales. Laringoscopio 2008;118: 1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Farmacocinética y farmacodinamia de remifentanilo en sujetos voluntarios con enfermedad hepática grave. Anestesiología 1996;84: 812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. El efecto de la anestesia intravenosa total en comparación con la anestesia inhalatoria en el campo quirúrgico durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales. Am J Rhinol 2005;19: 514-20.