Az intranazális injekció az epinefrin helyi adagolásával szemben az endoszkópos sinus műtét során

Bevezetés:

Az adrenalin intranazális injekcióját rutinszerűen alkalmazzák az endoszkópos sinus műtét (ESS) során az orrnyálkahártya vérzésének csökkentésére, és ezáltal a műtéti tér láthatóságának javítására [1, 2].

Az adrenalinnak az orrnyálkahártyán keresztül történő szisztémás felszívódása érszűkítő képessége és kardiális hatása miatt gyakran szív- és érrendszeri mellékhatásokkal (pl. magas vérnyomás, hipotenzió, tachycardia, szívritmuszavarok stb.) társul a korai posztinjekciós időszakban [1, 3-5 ]. Minimális szívtartalékkal rendelkező betegeknél ezek az akut hiperdinamikai hatások szívizom iszkémiát vagy infarktust okozhatnak [6, 7]. Az orrnyálkahártya kiváló abszorbeáló képességgel rendelkezik, amely intranazális injekció helyett érszűkítő anyagok lokális adagolására használható [8, 9], elkerülve ezzel azok szisztémás káros hatásait.

A bizonyítékok azt mutatják, hogy az epinefrin helyi alkalmazása hasonló vérzéscsillapító hatást érhet el, mint az epinefrin injekciója [10]. Egy másik kísérleti tanulmány kimutatta, hogy az epinefrin injekció jobban megkönnyíti a műtéti terület megjelenítését, de a helyi alkalmazás nem jár hemodinamikai mellékhatásokkal [11]. Egy prospektív, randomizált nagyobb vizsgálat azonban kimutatta, hogy ha adrenalint tartalmazó helyi érzéstelenítőt használtak az ESS-hez normál sóoldattal (NS) adott injekcióhoz képest, nem csökkent az intraoperatív vérveszteség vagy a műtét időtartama jelentős mértékben. Ennél is fontosabb, hogy szignifikánsan magasabb átlagos artériás vérnyomás (MABP) társult az epinefrin injekcióhoz [2].

A jelen tanulmány célja az intranazális injekció hemosztatikus és hemodinamikai hatásának összehasonlítása az ESS alatti epinefrin helyi alkalmazásával, annak értékelése érdekében, hogy az előző elkerülhető-e a nemkívánatos hatásai miatt.

Dizájnt tanulni:

A tájékozott beleegyezés megszerzése után a betegeket két csoport egyikébe kell besorolni – az intranazális injekciós csoportba (IG) vagy az epinefrin helyi alkalmazására (TG) a véletlen számok számítógép által generált hozzárendelésével.

Intraoperatív sebészeti kezelés:

A rutin ESS-t minden tárgyon elvégzik. A szinonasalis komplexben lévő különböző struktúrák reszekcióját és eltávolítását az alappatológiának megfelelően, a jelzett módon kell végrehajtani.

Intraoperatív érszűkítő beadás Az 1:100 000 epinefrint vagy sóoldatot tartalmazó injekciós üvegeket a sebész készíti elő a műtőben (OR) az OR nővér közreműködésével. Az injekciós üvegek tartalmát nem közöljük a sebész (vagy aneszteziológus) előtt, aki így nem lesz tisztában a hígított oldat típusával. Míg az IG-csoportba sorolt ​​betegeket epinefrint fecskendeznek be, addig a TG csoportban sóoldatot (összesen 8 ml) alkalmaznak.

A helyileg alkalmazott epinefrint pontosan ugyanolyan módon és mennyiségben alkalmazzák a sóoldattal injektált csoportban, mint az IG csoportban:

Az általános érzéstelenítés és az intubálás megkezdése után az 1 ml 1:1000 arányú epinefrinbe áztatott vattacsomók körülbelül 10 percre az orrüregbe kerülnek. Ezt követően minden beteg intranazális injekciót kap a hozzárendelt csoportnak megfelelően. Az IG csoportban összesen 8 ml 1:100 000 arányú epinefrint fecskendeznek be az oldalsó orrfalba két helyen: a középső orrcső behelyezése feletti területre és a középső orrcső behelyezése előtti területre, a spheno-palatinus artéria régió. Az injekciót mindkét oldalra kell beadni (összesen 8 ml). Az injekció beadását követően adrenalinnal átitatott pamuttömböket (1 ml 1:1000) helyeznek a középső nyúlványra és a sphenoethmoidális mélyedés elé. Az eljárás során a zálogokat az elsődleges duguláselhárításhoz szükséges különböző helyeken használják fel.

A TG csoportban adrenalin helyett sóoldatot injektálnak.

Beteg értékelése:

A betegek paramétereit a beavatkozás során aneszteziológus gyűjti össze az iMDsoft szoftveren keresztül. A következő adatokat körvonalazó nyomtatványt kapunk: pulzusszám, szívritmuszavarok EKG-ja, szisztolés (SP) és átlagos artériás nyomás (MAP), vérnyomásmérő mandzsettából 2 percenként egyszer mérve, valamint teljes intraoperatív vérveszteség. Ezeket a paramétereket az aneszteziológus az eljárás során végig figyelemmel kíséri.

A vizsgálatban részt vevő betegeket az eljárás során folyamatosan figyelemmel kísérik a rájuk alkalmazott érszűkítő szerrel esetlegesen összefüggő hemodinamikai események miatt. Az elbocsátásukig folytatjuk a nyomon követést, hogy feltárjuk az esetleges posztoperatív szövődményeket, amelyek az epinefrin szisztémás felszívódása miatt fordulhatnak elő.

Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a plazma katekolamin szintje szignifikánsan megnőtt az adrenalin nazális injekciója után, ami hemodinamikai ingadozásokkal járt [1, 11]. Ezért szeretnénk elemezni az injektált epinefrin szisztémás felszívódását az ESS során.

Az intraoperatív katekolamin vérszintet (epinefrin és noradrenalin) úgy határozzák meg, hogy minden betegtől vérmintát vesznek (minden egyes mintában 7 ml-t): közvetlenül az intubálás után (alapvonal), a plasztika felhelyezése előtt, 5 perccel a plasztika felhelyezése után, az injekció beadása előtt (kb. 10 perccel az alkalmazás után). epinefrin gézcsíkok), 2 perccel az injekció beadása után és a pamut zálogok elhelyezése (mindkét oldalra), 5 perc, 10 perc és 15 perc az injekció beadása után.

Az egyéb feljegyzések a következők: a beteg demográfiai adatai, a műtét időtartama, a nasosinusalis polipózis mértéke/operálandó struktúrák száma, a polipok jelenléte, valamint az intraoperatív farmakológiai beavatkozás szükségessége (vazopresszorok, értágítók, inotrópok stb.).

A vizsgálat elsődleges végpontja az intraoperatív hemodinamikai paraméterek változása és a hemodinamikai események előfordulása a műtét során, különösen az injekció utáni/topikus alkalmazási időszakban (5 perc). Ezek a következők lesznek:

1. Legalacsonyabb és legmagasabb HR, SP és MAP értékek.
2. Átlagos HR, SP és MAP a műtét során.
3. Hipotenziós és hipertóniás események előfordulása (>20% a kiindulási értékhez képest).
4. Tachycardiás (HR>115) és bradycardiás (HR

A másodlagos végpontok a következőket tartalmazzák majd:

1. Az orrvérzés mértéke (a szívópalackok, szivacsok és a sebészeti kendők és köpenyek értékelése alapján becsülik meg).
2. A műtét során felhasznált epinefrin zálogok teljes száma.
3. Szívritmuszavarok és ST-elváltozások előfordulása EKG-n.
4. Szubjektív sebészek értékelése az eljárás kivitelezhetőségéről, a vérzéscsillapítás hatékonyságáról, a műtéti terület megjelenítéséről.
5. Az orrnyálkahártyába injekcióval és helyileg beadott epinefrin farmakokinetikája.
6. Az epinefrin szisztémás felszívódása miatti műtét utáni szövődmények kockázati tényezőkkel küzdő betegeknél (azaz érelmeszesedés, magas vérnyomás, ischaemiás szívbetegség és egyéb szívproblémák, vérszegénység, már meglévő máj- vagy vesekárosodás, valamint endokrinológiai diszfunkció, például hyperthyreosis, phaeochromocytoma és diabetes mellitus ) a betegek elbocsátásáig monitorozni fogják.

Hivatkozások

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Plasma adrenalinkoncentráció a funkcionális endoszkópos sinus műtét során. Laryngoscope 1999;109:204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. A 0,25%-os bupivakain 1:200 000 arányú epinefrin intraoperatív injekciójának hatása az intraoperatív vérveszteségre FESS-ben. Am J Rhinol Allergy 2009;23:437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. A plazma katekolamin szintje helyi alkalmazás után, szemben az adrenalin beszivárgásával orrműtéthez. Anaesth Intensive Care 1992;20: 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. A helyi érzéstelenítőben lévő adrenalin által kiváltott jelentős hipotenzió. Laryngoscope 2005;115:348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. Az epinefrin hemosztatikus és hemodinamikai hatásai az endoszkópos sinus műtét során: randomizált klinikai vizsgálat. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Az orális klonidin és az intravénás esmolol összehasonlító hatásai az epinefrin injekcióra adott hemodinamikai válasz gyengítésében. J. Clin. Anesth, 11:208-15 (1999).
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Helyi érzéstelenítésből fejlődő vészhelyzetek]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. A humán kalcitonin (hCT) permeációja és útvonalai a kimetszett szarvasmarha orrnyálkahártyán keresztül. Peptides, 1998, 19, 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Az aeroszolos vakcináció megvalósíthatósága emberekben. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Vérzéscsillapítás funkcionális endoszkópos sinusműtét során: adrenalin lokális infiltráció hatása. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140: 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Adrenalin/Lidocaine injekció vs. sóoldat endoszkópos sinus műtét során. Laryngoscope 2008;118:1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. A remifentanil farmakokinetikája és farmakodinámiája súlyos májbetegségben szenvedő önkéntesekben. Anesthesiology 1996;84:812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. A teljes intravénás érzéstelenítés hatása az inhalációs anesztéziával összehasonlítva a műtéti mezőre endoszkópos sinus műtét során. Am J. Rhinol 2005;19:514-20.