Iniezione intranasale rispetto alla somministrazione topica di epinefrina durante la chirurgia endoscopica del seno

Introduzione:

L'iniezione intranasale di epinefrina viene utilizzata di routine durante la chirurgia endoscopica del seno (ESS) per ridurre il sanguinamento nella mucosa nasale e quindi migliorare la visualizzazione del campo chirurgico [1, 2].

L'assorbimento sistemico di epinefrina attraverso la mucosa nasale, a causa della sua capacità di vasocostrizione e dell'effetto cardiaco, è spesso accompagnato da effetti collaterali cardiovascolari (ad es. ipertensione, ipotensione, tachicardia, aritmie cardiache, ecc.) ]. Nei pazienti con riserva cardiaca minima, questi effetti iperdinamici acuti possono provocare ischemia miocardica o infarto [6, 7]. La mucosa nasale ha un'eccellente capacità di assorbimento che può essere utilizzata per la somministrazione locale di sostanze vasocostrittrici invece dell'iniezione intranasale [8, 9], evitando così i loro effetti avversi sistemici.

Le prove indicano che l'uso topico di epinefrina può ottenere effetti emostatici simili rispetto all'iniezione di epinefrina [10]. Un altro studio pilota ha dimostrato che l'iniezione di epinefrina facilita meglio la visualizzazione del campo chirurgico, tuttavia l'applicazione topica non comporta effetti collaterali emodinamici [11]. Tuttavia, uno studio prospettico randomizzato più ampio ha dimostrato che, quando è stato utilizzato un anestetico locale contenente epinefrina rispetto alla normale iniezione di soluzione fisiologica (NS) per ESS, non vi è stata alcuna riduzione significativa della perdita di sangue intraoperatoria o della durata dell'intervento chirurgico. Ancora più importante, una pressione arteriosa media (MABP) significativamente più alta è stata associata all'iniezione di adrenalina [2].

L'obiettivo del presente studio è confrontare gli effetti emostatici ed emodinamici dell'iniezione intranasale rispetto all'applicazione topica di epinefrina durante ESS, al fine di valutare se il precedente potrebbe essere evitato a causa dei suoi effetti indesiderati.

Disegno dello studio:

Dopo aver ottenuto il consenso informato, i pazienti verranno assegnati a uno dei due gruppi: gruppo di iniezione intranasale (IG) o applicazione topica (TG) di epinefrina, mediante assegnazione generata dal computer di numeri casuali.

Gestione chirurgica intraoperatoria:

L'ESS di routine verrà eseguito su ogni soggetto. La resezione e la rimozione di diverse strutture nel complesso sinonasale saranno eseguite in modo appropriato come indicato in base alla patologia sottostante.

Somministrazione intraoperatoria di vasocostrittori Le fiale contenenti epinefrina 1:100.000 o soluzione salina saranno preparate in sala operatoria (OR) dal chirurgo, con l'assistenza dell'infermiere di sala operatoria. Il contenuto dei flaconi non verrà comunicato al chirurgo (o all'anestesista), che quindi non sarà a conoscenza del tipo di soluzione che si sta diluendo. Mentre i pazienti assegnati al gruppo IG verranno iniettati con epinefrina, nel gruppo TG verrà utilizzata l'iniezione di soluzione salina (per un totale di 8 ml).

L'epinefrina topica verrà applicata esattamente nello stesso modo e nella stessa quantità per il gruppo a cui è stata iniettata soluzione fisiologica come per il gruppo IG:

Dopo l'inizio dell'anestesia generale e l'intubazione, i batuffoli di cotone imbevuti di 1 mL di epinefrina 1:1.000 verranno posizionati nella cavità nasale per circa 10 minuti. Successivamente, tutti i pazienti riceveranno l'iniezione intranasale in base al gruppo assegnato. Nel gruppo IG verranno iniettati un totale di 8 mL di epinefrina 1:100.000 nella parete nasale laterale in due sedi: l'area superiore all'inserzione del turbinato medio e l'area anteriore all'inserzione posteriore del turbinato medio, a livello regione dell'arteria sfeno-palatina. L'iniezione verrà applicata su entrambi i lati (per un totale di 8 ml). Dopo l'iniezione, tamponi di cotone imbevuti di epinefrina (1 mL di 1:1.000) verranno posizionati nel meato medio e anteriormente al recesso sfenoetmoidale. Durante la procedura i pledget saranno utilizzati in varie località come richiesto per il decongestionamento primario.

Nel gruppo TG, verrà iniettata soluzione salina invece di epinefrina.

Valutazione del paziente:

I parametri dei pazienti saranno raccolti durante la procedura da un anestesista tramite il software iMDsoft. Verrà ottenuta una stampata che delinea i seguenti dati: frequenza cardiaca, ECG per aritmie, sistolica (SP) e pressione arteriosa media (MAP) misurate da un bracciale per la pressione sanguigna una volta ogni 2 minuti e perdita di sangue intraoperatoria totale. Questi parametri saranno monitorati dall'anestesista durante tutta la procedura.

I pazienti dello studio saranno monitorati durante tutta la procedura per eventuali eventi emodinamici potenzialmente correlati al vasocostrittore loro applicato. Continueremo il follow-up fino alla loro dimissione per rilevare eventuali complicanze post-operatorie che potrebbero verificarsi a causa dell'assorbimento sistemico di epinefrina.

Precedenti studi hanno dimostrato un aumento significativo del livello di catecolamine plasmatiche dopo l'iniezione nasale di epinefrina, che era associato a fluttuazioni emodinamiche [1, 11]. Desideriamo quindi analizzare l'assorbimento sistemico dell'epinefrina iniettata durante l'ESS.

I livelli ematici di catecolamina intraoperatoria (epinefrina e norepinefrina) saranno ottenuti prelevando campioni di sangue (7 ml in ciascun campione) da ciascun paziente: immediatamente dopo l'intubazione (basale), prima del posizionamento del pladget, 5 minuti dopo il posizionamento del pladget, prima dell'iniezione (circa 10 minuti dopo l'applicazione strisce di garza epinefrina), 2 minuti dopo l'iniezione e posizionamento di batuffoli di cotone (su entrambi i lati), 5 minuti, 10 minuti e 15 minuti dopo l'iniezione.

Altre registrazioni includeranno: dati anagrafici del paziente, durata dell'intervento chirurgico, estensione della poliposi nasosinusale/numero di strutture da operare, verrà registrata la presenza di polipi e necessità di intervento farmacologico intraoperatorio (vasopressori, vasodilatatori, inotropi, ecc.).

L'endpoint primario dello studio saranno i cambiamenti nei parametri emodinamici intraoperatori e l'incidenza di eventi emodinamici durante l'intervento chirurgico, e in particolare nel periodo immediatamente successivo all'iniezione/applicazione topica (5 minuti). Questi includeranno:

1. Valori HR, SP e MAP minimi e massimi.
2. Media HR, SP e MAP durante l'intervento chirurgico.
3. Incidenza di eventi ipotensivi e ipertensivi (>20% rispetto al basale).
4. Incidenza di tachicardici (HR>115) e bradicardici (HR

Gli endpoint secondari includeranno:

1. Entità del sanguinamento nasale (stimata in base alla valutazione dei flaconi di aspirazione, delle spugne e dei teli e camici chirurgici).
2. Il numero totale di pledget di epinefrina utilizzati durante l'intervento chirurgico.
3. Incidenza di aritmie e alterazioni del tratto ST all'ECG.
4. Valutazione soggettiva dei chirurghi della fattibilità dell'esecuzione della procedura, dell'efficacia dell'emostasi e della visualizzazione del campo operatorio.
5. Farmacocinetica dell'epinefrina somministrata alla mucosa nasale tramite iniezione e somministrazione topica.
6. Complicanze post-operatorie dovute all'assorbimento sistemico di epinefrina in pazienti con fattori di rischio (ad es. arteriosclerosi, ipertensione, cardiopatia ischemica e altri problemi cardiaci, anemia, danno epatico o renale preesistente e disfunzione endocrinologica come ipertiroidismo, feocromocitoma e diabete mellito ) saranno monitorati fino alla dimissione dei pazienti.

Riferimenti

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Concentrazioni plasmatiche di adrenalina durante la chirurgia endoscopica funzionale del seno. Laringoscopio 1999;109: 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Effetto dell'iniezione intraoperatoria di bupivacaina allo 0,25% con epinefrina 1:200.000 sulla perdita di sangue intraoperatoria nella FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23: 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Livelli plasmatici di catecolamina dopo applicazione topica rispetto a infiltrazione di adrenalina per chirurgia nasale. Anesth Terapia Intensiva 1992;20: 332-6.
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5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. Gli effetti emostatici ed emodinamici dell'epinefrina durante la chirurgia endoscopica del seno: uno studio clinico randomizzato. Arch Otorinolaringoiatria Testa Collo Surg 2009;135: 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Effetti comparativi della clonidina orale e dell'esmololo per via endovenosa nell'attenuare la risposta emodinamica all'iniezione di epinefrina. J Clin Anesth 1999;11: 208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Emergenze in evoluzione dall'anestesia locale]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19: 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Permeazione e percorsi della calcitonina umana (hCT) attraverso la mucosa nasale bovina escissa. Peptidi 1998;19: 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Fattibilità della vaccinazione aerosol nell'uomo. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: 264-70.
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