Injection intranasale versus administration topique d'épinéphrine pendant la chirurgie endoscopique des sinus

Introduction:

L'injection intranasale d'épinéphrine est couramment utilisée lors de la chirurgie endoscopique des sinus (ESS) pour réduire les saignements de la muqueuse nasale et ainsi améliorer la visualisation du champ opératoire [1, 2].

L'absorption systémique de l'épinéphrine via la muqueuse nasale, en raison de sa capacité de vasoconstriction et de son effet cardiaque, s'accompagne souvent d'effets secondaires cardiovasculaires (par exemple, hypertension, hypotension, tachycardie, arythmies cardiaques, etc.) au début de la période post-injection [1, 3-5 ]. Chez les patients ayant une réserve cardiaque minimale, ces effets hyperdynamiques aigus peuvent entraîner une ischémie myocardique ou un infarctus [6, 7]. La muqueuse nasale a une excellente capacité d'absorption qui peut être utilisée pour l'administration locale de substances vasoconstrictrices au lieu d'une injection intranasale [8, 9], évitant ainsi leurs effets indésirables systémiques.

Les preuves indiquent que l'utilisation topique d'épinéphrine peut avoir des effets hémostatiques similaires à ceux de l'injection d'épinéphrine [10]. Une autre étude pilote a démontré que l'injection d'épinéphrine facilite mieux la visualisation du champ opératoire, mais l'application topique n'entraîne pas d'effets secondaires hémodynamiques [11]. Cependant, un essai prospectif randomisé de plus grande envergure a montré que, lorsqu'un anesthésique local contenant de l'épinéphrine était utilisé par rapport à une injection de solution saline normale (NS) pour l'ESS, il n'y avait pas de réduction significative de la perte de sang peropératoire ou de la durée de la chirurgie. Plus important encore, une pression artérielle moyenne significativement plus élevée (MABP) était associée à l'injection d'épinéphrine [2].

L'objectif de la présente étude est de comparer les effets hémostatiques et hémodynamiques de l'injection intranasale par rapport à l'application topique d'épinéphrine pendant l'ESS, afin d'évaluer si la précédente pourrait être évitée en raison de ses effets indésirables.

Étudier le design:

Après avoir obtenu le consentement éclairé, les patients seront affectés à l'un des deux groupes - groupe d'injection intranasale (IG) ou application topique (TG) d'épinéphrine, par attribution générée par ordinateur de nombres aléatoires.

Prise en charge chirurgicale peropératoire :

L'ESS de routine sera effectuée sur chaque sujet. La résection et l'ablation des différentes structures du complexe naso-sinusien seront exécutées de manière appropriée, comme indiqué en fonction de la pathologie sous-jacente.

Administration peropératoire de vasoconstricteurs Des flacons contenant soit de l'épinéphrine 1:100 000 soit une solution saline seront préparés dans la salle d'opération (SOP) par le chirurgien, avec l'aide de l'infirmière de la SOP. Le contenu des flacons ne sera pas divulgué au chirurgien (ou à l'anesthésiste), qui ne connaîtra donc pas le type de solution à diluer. Alors que les patients affectés au groupe IG recevront une injection d'épinéphrine, une injection saline (total de 8 ml) sera utilisée dans le groupe TG.

L'épinéphrine topique sera appliquée exactement de la même manière et en quantité pour le groupe avec injection de solution saline que pour le groupe IG :

Après le début de l'anesthésie générale et de l'intubation, des compresses de coton trempées dans 1 ml d'épinéphrine 1:1 000 seront positionnées dans la cavité nasale pendant environ 10 minutes. Suite à cela, tous les patients recevront une injection intranasale en fonction de leur groupe assigné. Dans le groupe IG, un total de 8 ml d'épinéphrine 1:100 000 sera injecté dans la paroi nasale latérale à deux endroits : la zone supérieure à l'insertion du cornet moyen et la zone antérieure à l'insertion postérieure du cornet moyen, au région de l'artère sphéno-palatine. L'injection sera appliquée des deux côtés (total de 8 ml). Après l'injection, des compresses de coton imbibées d'épinéphrine (1 ml de 1: 1 000) seront placées au niveau du méat moyen et en avant de la cavité sphénoethmoïdale. Au cours de la procédure, les compresses seront utilisées à divers endroits selon les besoins pour la décongestion primaire.

Dans le groupe TG, une solution saline sera injectée à la place de l'épinéphrine.

Évaluation des patients:

Les paramètres des patients seront collectés au cours de la procédure par un anesthésiste via le logiciel iMDsoft. Une impression délimitant les données suivantes sera obtenue : fréquence cardiaque, ECG pour les arythmies, pression artérielle systolique (SP) et moyenne (MAP) mesurée à partir d'un brassard de tensiomètre une fois toutes les 2 minutes et perte de sang peropératoire totale. Ces paramètres seront surveillés par l'anesthésiste tout au long de l'intervention.

Les patients de l'étude seront surveillés tout au long de la procédure pour tout événement hémodynamique potentiellement lié au vasoconstricteur qui leur est appliqué. Nous poursuivrons le suivi jusqu'à leur sortie afin de détecter toute complication postopératoire pouvant survenir en raison de l'absorption systémique d'épinéphrine.

Des études antérieures ont démontré une augmentation significative du taux plasmatique de catécholamines après injection nasale d'épinéphrine, qui était associée à des fluctuations hémodynamiques [1, 11]. Nous souhaitons donc analyser l'absorption systémique de l'épinéphrine injectée au cours de l'ESS.

Les taux sanguins peropératoires de catécholamines (épinéphrine et noradrénaline) seront obtenus en prélevant des échantillons de sang (7 ml dans chaque échantillon) de chaque patient : immédiatement après l'intubation (ligne de base), avant le placement du coussinet, 5 min après le placement du coussinet, avant l'injection (environ 10 minutes après l'application bandes de gaze d'épinéphrine), 2 min après l'injection et mise en place de compresses de coton (des deux côtés), 5 min, 10 min et 15 minutes après l'injection.

D'autres dossiers comprendront : les données démographiques du patient, la durée de la chirurgie, l'étendue de la polypose nasosinusienne/le nombre de structures à opérer, la présence de polypes sera enregistrée et la nécessité d'une intervention pharmacologique peropératoire (vasopresseurs, vasodilatateurs, inotropes, etc.).

Le critère d'évaluation principal de l'étude sera les modifications des paramètres hémodynamiques peropératoires et l'incidence des événements hémodynamiques pendant la chirurgie, et plus particulièrement pendant la période post-injection/application topique immédiate (5 min). Ceux-ci comprendront :

1. Valeurs HR, SP et MAP les plus basses et les plus élevées.
2. Moyenne HR, SP et MAP pendant la chirurgie.
3. Incidence des événements hypotenseurs et hypertensifs (> 20 % par rapport à la valeur initiale).
4. Incidence de tachycardie (HR>115) et de bradycardie (HR

Les paramètres secondaires comprendront :

1. Étendue du saignement nasal (estimée par l'évaluation des flacons d'aspiration, des éponges et des draps et blouses chirurgicaux).
2. Le nombre total de compresses d'épinéphrine utilisées pendant la chirurgie.
3. Incidence des arythmies et modifications du segment ST à l'ECG.
4. Évaluation subjective par les chirurgiens de la faisabilité de l'intervention, de l'efficacité de l'hémostase et de la visualisation du champ opératoire.
5. Pharmacocinétique de l'épinéphrine administrée à la muqueuse nasale par injection et administration topique.
6. Complications postopératoires dues à l'absorption systémique d'épinéphrine chez les patients présentant des facteurs de risque (c.-à-d., artériosclérose, hypertension, cardiopathie ischémique et autres problèmes cardiaques, anémie, lésions hépatiques ou rénales préexistantes et dysfonctionnement endocrinologique comme l'hyperthyroïdie, le phéochromocytome et le diabète sucré ) seront surveillés jusqu'à la sortie du patient.

Références

1. Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H. Concentrations d'adrénaline plasmatique pendant la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus. Laryngoscope 1999;109 : 204-7.
2. Javer AR, Gheriani H, Mechor B, Flamer D, Genoway K, Yunker WK. Effet de l'injection peropératoire de 0,25 % de bupivacaïne avec 1:200 000 d'épinéphrine sur la perte de sang peropératoire dans le FESS. Am J Rhinol Allergy 2009;23 : 437-41.
3. van Hasselt CA, Low JM, Waldron J, Gibb AG, Oh TE. Niveaux de catécholamines plasmatiques après application topique versus infiltration d'adrénaline pour la chirurgie nasale. Anaesth Intensive Care 1992;20 : 332-6.
4. Yang JJ, Wang QP, Wang TY, Sun J, Wang ZY, Zuo D, Xu JG. Hypotension marquée induite par l'adrénaline contenue dans l'anesthésique local. Laryngoscope 2005;115 : 348-52.
5. Moshaver A, Lin D, Pinto R, Witterick IJ. Les effets hémostatiques et hémodynamiques de l'épinéphrine pendant la chirurgie endoscopique des sinus : un essai clinique randomisé. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 135 : 1005-9.
6. Campagni MA, Howie MB, White PF, McSweeney TD. Effets comparatifs de la clonidine orale et de l'esmolol intraveineux dans l'atténuation de la réponse hémodynamique à l'injection d'épinéphrine. J Clin Anesth 1999;11 : 208-15.
7. Kaufman E, Garfunkel A, Findler M, Elad S, Zusman SP, Malamed SF, Galili D. [Urgences issues de l'anesthésie locale]. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19 : 13-8, 98.
8. Lang S, Rothen-Rutishauser B, Perriard JC, Schmidt MC, Merkle HP. Perméation et voies de la calcitonine humaine (hCT) à travers la muqueuse nasale bovine excisée. Peptides 1998;19 : 599-607.
9. Roth Y, Chapnik JS, Cole P. Faisabilité de la vaccination par aérosol chez l'homme. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112 : 264-70.
10. Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hémostase au cours de la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus : effet de l'infiltration locale d'adrénaline. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140 : 209-14.
11. Cohen-Kerem R, Brown S, Villasenor LV, Witterick I. Injection d'épinéphrine/lidocaïne par rapport à une solution saline pendant la chirurgie endoscopique des sinus. Laryngoscope 2008;118 : 1275-81.
12. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Pharmacocinétique et pharmacodynamique du rémifentanil chez des sujets volontaires atteints d'une maladie hépatique sévère. Anesthésiologie 1996;84 : 812-20.
13. Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD. L'effet de l'anesthésie intraveineuse totale par rapport à l'anesthésie par inhalation sur le champ opératoire lors d'une chirurgie endoscopique des sinus. Am J Rhinol 2005;19 : 514-20.