皮肤准备研究

研究设计和方法

这将是一项随机对照临床试验，旨在确定洗必泰酒精和碘酒术前皮肤准备在预防剖宫产手术部位感染方面的比较效果。

研究人员将使用广泛的纳入标准，并根据意向治疗原则分析所有主要结果。 这种方法将允许对组间差异进行更保守的估计，并允许更好地估计实践变化的有效性和公共卫生影响，而不是单纯地估计疗效。

随机化和治疗：将使用计算机生成的随机化序列以 1:1 的比例将入组患者随机分配至两种备皮方法。

盲法：让患者和医生都对用于备皮的消毒剂设盲（双盲）是理想的做法。 但是，在本试验中是不可行的。 首先，大多数患者可以确定他们是被分配给洗必泰还是碘酒，因为这两种消毒剂的颜色不同并且会在皮肤上留下污渍（分别为粉红色或棕色）。 其次，在为剖宫产准备皮肤时，医生通常会在手术室里，并且会知道使用了哪种消毒剂。 我们将通过使用相同的皮肤准备、皮肤培养和结果评估标准程序来最大程度地减少系统性偏差。 所有手术部位感染的诊断都将使用疾病控制和预防中心 (CDC) 国家医院感染监测系统标准通过图表审查来验证。 主要研究者将在不知道患者被分配到的组的情况下验证诊断。

主要目标：

结果测量 - 主要结果 - 剖宫产后 30 天内手术部位感染（浅表切口 [皮肤，皮下层] 或深层切口 [筋膜，肌肉]）的受试者比例。 手术部位感染将基于主治医师的诊断，并根据 CDC 医院感染监测系统的定义通过图表审查进行验证。

次要结果——住院时间、就诊次数和因感染相关并发症、子宫内膜炎、伤口培养阳性、皮肤刺激和过敏反应而再次入院的次数。

方法-受试者将根据外科医生选择的技术进行剖腹产。 巡回护士将记录已知与手术部位感染相关的关键变量信息：抗生素给药（类型和时间）、剖宫产类型（计划或紧急）、胎膜状态（破裂或未破裂）、手术持续时间、深度数据收集表上的皮下层（闭合或未闭合）和皮肤闭合方法（皮下缝合或订书钉）。

人口统计学（年龄、种族、社会经济地位）、产科（胎次、胎龄、剖宫产指征、剖宫产时宫颈扩张、绒毛膜羊膜炎、手术并发症）和新生儿（出生体重、阿普加评分、脐带 pH 值）数据将从患者图表中提取。

受试者将在分娩后最多 30 天内联系一次，以评估剖宫产相关感染的症状。 报告症状的患者将被指导到急诊室进行随访，或由他们的医生进行手术部位感染评估。 将对所有出现在 Barnes-Jewish 医院并出现伤口感染的受试者进行伤口拭子的需氧和厌氧培养。 医疗记录将从主治医师那里获得，以确定每次术后就诊或剖宫产后 30 天内再次入院时的诊断。

统计分析：数据分析将基于意向治疗原则。 主要结果（手术部位感染的受试者比例）和其他分类变量将使用卡方检验在各组之间进行比较。 Fisher 精确检验将用于 2 x 2 表中任何单元格中的预期数字 <5 的变量。 我们将围绕比例差异和手术部位感染的相对风险计算 95% 置信区间。

连续变量的分布将通过目视检查直方图和 Kolmogorov-smirnov 检验来评估。 正态分布的变量将使用未配对的 t 检验进行比较。 如果变量不是正态分布的，将使用对数变换来尝试实现正态分布。 如果数据在对数转换后仍然偏斜，则将使用 Mann-Whitney U 检验来比较组。

预计两组的基线特征将相似。 如果各组在与主要结果显着相关的变量方面不平衡，将使用对单个变量的分层和对多个协变量进行多变量逻辑回归调整来进行补充分析。

计划的亚组分析将针对： i.预定和选择性剖腹产，iii。 肥胖和体重正常的女性，iii。 皮下和主食闭合，和 iv。 有和没有慢性疾病（糖尿病、慢性高血压、肾病）的妇女。 交互测试将用于确定备皮方法的有效性在这些亚组中是否不同。 p < 0.05 的测试将被认为具有统计学意义。 将使用 Stata 10.0 版（Stata Corp.，College Station，TX）进行分析。

样本量估计：主要目标的样本量估计是基于假设的基线手术部位感染率为 8% 和预期的临床显着减少 50% 的手术部位感染。 要在 α 为 0.05 的双尾卡方检验中有 80% 的功效检测 50% 的差异，总共需要随机分配 1084 名受试者。 为了适应 10% 的退出率，将招募 1, 192 名受试者（596 名氯己定，596 名碘）。

次要目标#1：

检验以下假设：与聚维酮碘相比，剖宫产术前洗必泰酒精皮肤准备可显着减少手术部位的细菌污染主要结果-消毒准备后手术部位皮肤污染的受试者比例。 污染将被定义为在需氧或厌氧培养中每毫升≥5000 个总菌落形成单位。

次要结果——备皮前后培养的细菌类型，术前备皮后手术部位细菌与术后手术部位感染细菌的一致性。

方法 - 在耻骨上区域、耻骨联合上方 2 个手指宽度处横向取两个皮肤拭子，紧接在皮肤准备之前和皮肤准备之后 5 分钟。 这些拭子将在有氧和厌氧条件下进行培养。 为确保手术部位感染高风险群体得到充分代表，我们将确保对肥胖女性、糖尿病患者和接受紧急剖宫产的女性进行充分抽样和随机分配。

统计分析——数据分析将基于意向治疗原则。 主要结果（皮肤准备后手术部位皮肤污染的受试者比例）和其他分类变量将使用卡方检验进行跨组比较。 Fisher 精确检验将用于 2 x 2 表中任何单元格中的预期数字 <5 的变量。 p <0.05 的测试将被认为是重要的。 我们也会根据不同的风险人群进行分层分析。 最后，我们将计算消毒皮肤准备后皮肤污染的比例和相对风险差异的 95% 置信区间。 将使用 Stata 11.0 版（Stata Corp.，College Station，TX）进行分析。

样本量估计——次要目标 #1 的样本量估计基于备皮后皮肤污染的主要结果。 对非产科手术数据的荟萃分析表明，术前用碘准备皮肤后污染率为 39%，使用洗必泰后为 18% [17]。 基于碘组 39% 的假定污染率和具有临床意义的 50% 皮肤污染差异，总共需要 168 名受试者（84 名氯己定，84 名碘）才能在双组中获得 80% 的功效尾部卡方检验和 α 为 0.05。

次要目标 #2 次要目标 #2 的结果是可归因的成本节省（如果有的话），定义为术前碘和洗必泰皮肤准备的妇女之间总成本的差异。

方法/数据分析——将开发一个成本效益决策分析模型，描述对接受剖宫产的患者是否使用氯己定或碘的决定。 实施每项策略的成本将包括防腐剂的采购成本。 对于每种消毒策略，根据主要目标下随机试验的结果，患者随后有可能发生手术部位感染。 我们将计算发生感染和未发生感染的患者所产生的费用。

将从 Barnes-Jewish Hospital 成本核算数据库中获取剖宫产后 30 天内手术入院和任何再入院以及办公室就诊的费用。 成本节省（如果有的话）将是两组成本之间的差异。 将使用 TreeAge Pro 2009（TreeAge 软件）进行成本效益分析。

样本量估计——没有对次要目标#2 进行正式的样本量估计。 成本效益分析将基于在次要目标 #2 下注册的受试者的结果。