Hudförberedelsestudien

FORSKNINGSDESIGN OCH METODER

Detta kommer att vara en randomiserad kontrollerad klinisk prövning som syftar till att fastställa den jämförande effektiviteten av klorhexidin-alkohol och jod-alkohol preoperativ hudpreparat för att förhindra infektion på operationsstället vid kejsarsnitt.

Utredarna kommer att använda breda inklusionskriterier och analysera alla huvudresultat enligt principen om avsikt att behandla. Detta tillvägagångssätt kommer att möjliggöra en mer konservativ uppskattning av skillnader mellan grupper och tillåta en bättre uppskattning av effektivitet och folkhälsokonsekvenser av praxisförändring snarare än en ren uppskattning av effektiviteten ensam.

Randomisering och behandling: Inskrivna patienter kommer att tilldelas slumpmässigt i förhållandet 1:1 med hjälp av datorgenererad randomiseringssekvens till de två hudförberedelsemetoderna.

Blindning: Att förblinda både patienter och läkare för det antiseptiska medlet som används för att förbereda huden (dubbelblindning) skulle vara idealiskt. Det är dock inte genomförbart i denna prövning. För det första kan de flesta patienter avgöra om de tilldelats klorhexidin eller jod, eftersom de två antiseptika är av olika färg och lämnar en fläck på huden (rosa respektive brun). För det andra är läkare ofta i operationssalen när huden förbereds för kejsarsnitt och kommer att veta vilket antiseptisk medel som används. Vi kommer att minimera systematisk bias genom att använda samma standardprocedurer för hudförberedelse, hudodling och bedömning av resultat. Alla diagnoser av infektion på operationsstället kommer att verifieras genom diagramgranskning med hjälp av kriterierna för Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Nosocomial Infections Surveillance System. Huvudutredaren kommer att verifiera diagnoserna utan kännedom om den grupp som patienterna tillhörde.

PRIMÄRT MÅL:

Resultatmått - Primärt utfall - Andel försökspersoner med infektion på operationsstället (ytligt snitt [hud, subkutant skikt] eller djupt snitt [fascia, muskel]) inom 30 dagar efter kejsarsnitt. Infektionen på operationsstället kommer att baseras på diagnos av den behandlande läkaren och verifieras genom kartgranskning i enlighet med definitionerna av CDC Nosocomial Infections Surveillance System.

Sekundära utfall-Längd på sjukhusvistelse, antal kontorsbesök och återinläggningar för infektionsrelaterade komplikationer, endometrit, positiv odling från sårkultur, hudirritation och allergiska reaktioner.

Metoder-försökspersoner kommer att genomgå kejsarsnitt baserat på den teknik som valts av kirurgen. Den cirkulerande sjuksköterskan kommer att registrera information om nyckelvariabler som är kända för att vara relaterade till infektion på operationsstället: antibiotikaadministrering (typ och tidpunkt), typ av kejsarsnitt (schemalagt eller akut), status för membran (spruckna eller ej brustna), operationens varaktighet, djup av subkutant skikt (stängt eller ej stängt) och hudförslutningsmetod (subkutikulär sutur eller häftklamrar) på datainsamlingsformulär.

Demografisk (ålder, ras, socioekonomisk status), obstetrisk (paritet, graviditetsålder, indikation för kejsarsnitt, livmoderhalsutvidgning vid tidpunkten för kejsarsnitt, förekomst av chorioamnionit, kirurgiska komplikationer) och neonatala (födelsevikt, Apgar-poäng, navelsträngs-pH) data kommer att abstraheras från patientdiagrammet.

Försökspersoner kommer att kontaktas en gång, upp till 30 dagar från förlossningen, för att bedöma symtom på kejsarsnittsrelaterade infektioner. Patienter som rapporterar symtom kommer att hänvisas till uppföljning på akutmottagningen eller hos sin läkare för att utvärderas för infektion på operationsstället. Sårprover kommer att tas för aeroba och anaeroba odlingar hos alla försökspersoner som uppehåller sig på Barnes-judiska sjukhuset med sårinfektion. Medicinska journaler kommer att erhållas från behandlande läkare för att fastställa diagnosen vid varje postoperativt kontorsbesök eller återinläggning inom 30 dagar efter kejsarsnitt.

Statistisk analys: Dataanalyser kommer att baseras på intention-to-treat-principen. Det primära resultatet (andelen av patienter med infektion på operationsstället) och de andra kategoriska variablerna kommer att jämföras mellan grupper med hjälp av chi-kvadrattestet. Fishers exakta test kommer att användas för variabler där det förväntade antalet i någon av cellerna i 2 x 2 tabeller är <5. Vi kommer att beräkna 95 % konfidensintervall kring skillnaderna i proportioner och den relativa risken för infektion på operationsstället.

Fördelning av kontinuerliga variabler kommer att utvärderas genom visuell inspektion av histogram och Kolmogorov-smirnov-testet. Normalfördelade variabler kommer att jämföras med hjälp av oparade t-test. Om variabler inte är normalfördelade kommer logtransformation att användas i ett försök att uppnå normalfördelning. Om data fortfarande är skev efter loggtransformation kommer Mann-Whitney U-testet att användas för att jämföra grupper.

Det förväntas att baslinjeegenskaperna kommer att vara liknande i de två grupperna. I händelse av att grupperna är obalanserade med avseende på variabler som är signifikant associerade med det primära resultatet, kommer kompletterande analyser att utföras med stratifiering på de individuella variablerna och multivariabel logistisk regressionsjustering för multipla kovariater.

Planerad undergruppsanalys kommer att utföras för: i. schemalagda och elektiva kejsarsnitt, iii. överviktiga och normalviktiga kvinnor, iii. Subkutikulär och häftklammerförslutning, och iv. kvinnor med och utan kroniska medicinska tillstånd (diabetes, kronisk hypertoni, njursjukdom). Interaktionstester kommer att användas för att avgöra om effektiviteten av hudförberedelsemetoderna skiljer sig mellan dessa undergrupper. Tester med p <0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikanta. Analyser kommer att utföras med Stata version 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Uppskattning av provstorlek: Uppskattningen av provstorleken för det primära syftet är baserad på en antagen baslinjeinfektionsfrekvens för operationsstället på 8 % och en förväntad kliniskt signifikant 50 % minskning av infektion på operationsstället. För att ha 80 % kraft att upptäcka 50 % skillnad i ett tvåsidigt chi-kvadrattest med α på 0,05, kommer totalt 1084 försökspersoner att behöva randomiseras. För att tillgodose en avhoppsfrekvens på 10 % kommer 1 192 försökspersoner att registreras (596 klorhexidin, 596 jod).

SEKUNDÄRT MÅL #1:

För att testa hypotesen att preoperativ klorhexidin-alkoholberedning av huden vid kejsarsnitt signifikant minskar bakteriell kontaminering på operationsstället jämfört med povidon-jod Primärt utfall-Andelen patienter med hudförorening på operationsstället efter antiseptisk förberedelse. Kontaminering kommer att definieras som ≥5000 totala kolonibildande enheter per milliliter på aerob eller anaerob kultur.

Sekundära resultat - Typer av bakterier odlade före och efter hudpreparering, överensstämmelse mellan bakterier på operationsstället efter preoperativ hudförberedelse med bakterier vid postoperativa operationsställeinfektioner.

Metoder-Två hudprover kommer att tas tvärs över det suprapubiska området, 2 fingerbredder ovanför symphysis pubis omedelbart före och 5 minuter efter hudpreparering. Dessa svabbar kommer att odlas under aeroba och anaeroba förhållanden. För att säkerställa att grupperna med hög risk för infektioner på operationsställen är väl representerade, kommer vi att se till att överviktiga kvinnor, diabetiker och kvinnor som genomgår akuta kejsarsnitt är tillräckligt urval och randomiserade.

Statistisk analys-Dataanalyser kommer att baseras på principen om avsikt att behandla. Det primära resultatet (andelen av försökspersoner med hudkontamination på operationsstället efter hudpreparering) och de andra kategoriska variablerna kommer att jämföras mellan grupper med hjälp av chi-kvadrattestet. Fishers exakta test kommer att användas för variabler där det förväntade antalet i någon av cellerna i 2 x 2 tabeller är <5. Tester med p <0,05 kommer att anses vara signifikanta. Vi kommer också att göra stratifierade analyser utifrån de olika riskgrupperna. Slutligen kommer vi att beräkna 95 % konfidensintervall kring skillnaden i proportioner och relativ risk för hudkontamination efter antiseptisk hudpreparering. Analyser kommer att utföras med Stata version 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Uppskattning av provstorlek - Uppskattningen av provstorleken för sekundärt mål #1 är baserad på det primära resultatet av hudkontamination efter hudpreparering. En metaanalys av data från icke-obstetriska kirurgiska ingrepp tyder på en kontamineringsgrad på 39 % efter preoperativ hudpreparering med jod och en frekvens på 18 % efter användning av klorhexidin [17]. På basis av en antagen kontamineringsgrad på 39 % i jodgruppen och 50 % skillnad i hudkontamination som kliniskt signifikant, kommer totalt 168 försökspersoner att behövas (84 klorhexidin, 84 jod) för att ha 80 % kraft i en två- tailed chi-kvadrattest och α av 0,05.

SEKUNDÄRT MÅL #2 Resultatet för sekundärt mål #2 är hänförliga kostnadsbesparingar (om några), definierat som skillnaden i totala kostnader mellan kvinnor med preoperativ jod och klorhexidin hudpreparat.

Metoder/Dataanalys-En kostnads-nytto-beslutsanalysmodell kommer att utvecklas som visar beslutet om att använda klorhexidin eller jod för en patient som genomgår kejsarsnitt. Kostnaden för att implementera varje strategi kommer att inkludera inköpskostnaderna för de antiseptiska medlen. För varje antisepsisstrategi skulle patienten sedan ha en sannolikhet att senare utveckla infektion på operationsstället baserat på resultaten från den randomiserade studien under det primära syftet. Vi kommer att beräkna kostnaden för patienter som hade och inte utvecklade en infektion.

Kostnader kommer att erhållas från Barnes-Jewish Hospitals kostnadsredovisningsdatabas för kirurgisk intagning och eventuell återinläggning på sjukhuset och kontorsbesök inom 30 dagar efter kejsarsnitt. Eventuella kostnadsbesparingar blir skillnaden mellan kostnaderna i de två grupperna. Kostnads-nyttoanalysen kommer att utföras med hjälp av TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software).

Uppskattning av provstorlek - Ingen formell uppskattning av provstorlek görs för sekundärt mål #2. Kostnads-nyttoanalysen kommer att baseras på resultat bland de ämnen som är inskrivna under sekundärt mål #2.