L'étude sur la préparation de la peau

CONCEPTION ET MÉTHODES DE RECHERCHE

Il s'agira d'un essai clinique contrôlé randomisé visant à déterminer l'efficacité comparative de la préparation cutanée préopératoire à base d'alcool de chlorhexidine et d'alcool d'iode pour prévenir l'infection du site opératoire lors d'une césarienne.

Les enquêteurs utiliseront de larges critères d'inclusion et analyseront tous les principaux critères de jugement selon le principe de l'intention de traiter. Cette approche permettra une estimation plus prudente des différences entre les groupes et permettra une meilleure estimation de l'efficacité et des implications pour la santé publique du changement de pratique plutôt qu'une estimation pure de l'efficacité seule.

Randomisation et traitement : les patients inscrits seront répartis au hasard dans un rapport de 1: 1 en utilisant une séquence de randomisation générée par ordinateur pour les deux méthodes de préparation de la peau.

Aveuglement : L'idéal serait d'aveugler les patients et les médecins sur l'antiseptique utilisé pour la préparation de la peau (double aveugle). Cependant, cela n'est pas possible dans cet essai. Premièrement, la plupart des patients peuvent déterminer s'ils ont été assignés à la chlorhexidine ou à l'iode, car les deux antiseptiques sont de couleurs différentes et laissent une tache sur la peau (rose ou brune, respectivement). Deuxièmement, les médecins sont souvent dans la salle d'opération lorsque la peau est préparée pour la césarienne et sauront quel antiseptique est utilisé. Nous minimiserons les biais systématiques en utilisant les mêmes procédures standard de préparation de la peau, de culture de la peau et d'évaluation des résultats. Tous les diagnostics d'infection du site opératoire seront vérifiés par examen des dossiers en utilisant les critères du système national de surveillance des infections nosocomiales des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). L'investigateur principal vérifiera les diagnostics sans connaître le groupe auquel les patients ont été affectés.

BUT PRINCIPAL :

Mesures des résultats - Résultat principal - Proportion de sujets présentant une infection du site opératoire (incisionnelle superficielle [peau, couche sous-cutanée] ou incisionnelle profonde [fascia, muscle]) dans les 30 jours suivant l'accouchement par césarienne. L'infection du site opératoire sera basée sur le diagnostic du médecin traitant et vérifiée par l'examen des dossiers conformément aux définitions du système de surveillance des infections nosocomiales du CDC.

Résultats secondaires : durée du séjour à l'hôpital, nombre de visites au cabinet et de réadmissions pour complications liées à l'infection, endométrite, culture positive de la culture de la plaie, irritation cutanée et réactions allergiques.

Méthodes-Les sujets subiront un accouchement par césarienne selon la technique choisie par le chirurgien. L'infirmière circulante enregistrera des informations sur les variables clés connues pour être liées à l'infection du site opératoire : administration d'antibiotiques (type et moment), type de césarienne (programmée ou urgente), état des membranes (rompues ou non rompues), durée de la chirurgie, profondeur de la couche sous-cutanée (fermée ou non fermée) et de la méthode de fermeture de la peau (suture sous-cutanée ou agrafes) sur les formulaires de collecte de données.

Données démographiques (âge, race, statut socio-économique), obstétricales (parité, âge gestationnel, indication de césarienne, dilatation cervicale au moment de la césarienne, présence de chorioamnionite, complications chirurgicales) et néonatales (poids de naissance, score d'Apgar, pH du cordon) sera extrait du dossier du patient.

Les sujets seront contactés une fois, jusqu'à 30 jours après l'accouchement, pour évaluer les symptômes des infections liées à la césarienne. Les patients qui signalent des symptômes seront dirigés vers un suivi au service des urgences ou avec leur médecin pour être évalués pour une infection du site opératoire. Des écouvillons de plaies seront prélevés pour des cultures aérobies et anaérobies chez tous les sujets qui se présentent à l'hôpital Barnes-Jewish avec une infection de la plaie. Les dossiers médicaux seront obtenus auprès des médecins traitants pour déterminer le diagnostic lors de chaque visite postopératoire au cabinet ou réadmission dans les 30 jours suivant la césarienne.

Analyse statistique : Les analyses de données seront basées sur le principe de l'intention de traiter. Le critère de jugement principal (proportion de sujets présentant une infection du site opératoire) et les autres variables catégorielles seront comparés entre les groupes à l'aide du test du chi carré. Le test exact de Fisher sera utilisé pour les variables dans lesquelles les nombres attendus dans l'une des cellules des tableaux 2 x 2 sont <5. Nous calculerons des intervalles de confiance à 95 % autour des différences de proportions et du risque relatif d'infection du site opératoire.

La distribution des variables continues sera évaluée par inspection visuelle des histogrammes et le test de Kolmogorov-smirnov. Les variables normalement distribuées seront comparées à l'aide des tests t non appariés. Si les variables ne sont pas distribuées normalement, la transformation logarithmique sera utilisée pour tenter d'obtenir une distribution normale. Si les données sont toujours faussées après la transformation logarithmique, le test U de Mann-Whitney sera utilisé pour comparer les groupes.

Il est prévu que les caractéristiques de base seront similaires dans les deux groupes. Dans le cas où les groupes sont déséquilibrés en ce qui concerne les variables significativement associées au résultat principal, des analyses supplémentaires seront effectuées en utilisant la stratification sur les variables individuelles et la régression logistique multivariable en ajustant les covariables multiples.

L'analyse de sous-groupe prévue sera effectuée pour : i. césariennes programmées et électives, iii. les femmes obèses et de poids normal, iii. Fermeture sous-cutanée et agrafe, et iv. les femmes avec et sans affections médicales chroniques (diabète, hypertension chronique, maladie rénale). Des tests d'interaction seront utilisés pour déterminer si l'efficacité des méthodes de préparation de la peau diffère entre ces sous-groupes. Les tests avec p <0,05 seront considérés comme statistiquement significatifs. Les analyses seront effectuées à l'aide de Stata version 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Estimation de la taille de l'échantillon : L'estimation de la taille de l'échantillon pour l'objectif principal est basée sur un taux d'infection du site opératoire de base supposé de 8 % et une réduction cliniquement significative anticipée de 50 % de l'infection du site opératoire. Pour avoir une puissance de 80 % pour détecter une différence de 50 % dans un test du chi carré bilatéral avec α de 0,05, un total de 1 084 sujets devra être randomisé. Pour tenir compte d'un taux d'abandon de 10 %, 1 192 sujets seront inscrits (596 chlorhexidine, 596 iode).

OBJECTIF SECONDAIRE #1 :

Tester l'hypothèse selon laquelle la préparation cutanée préopératoire à la chlorhexidine-alcool lors d'une césarienne réduit significativement la contamination bactérienne sur le site opératoire par rapport à la povidone iodée Résultat principal - Proportion de sujets présentant une contamination cutanée du site opératoire après préparation antiseptique. La contamination sera définie comme ≥5000 unités formant colonies totales par millilitre sur culture aérobie ou anaérobie.

Résultats secondaires - Types de bactéries cultivées avant et après la préparation de la peau, concordance des bactéries sur le site chirurgical après la préparation cutanée préopératoire avec les bactéries dans les infections postopératoires du site opératoire.

Méthodes - Deux écouvillons cutanés seront prélevés transversalement dans la zone sus-pubienne, à 2 largeurs de doigt au-dessus de la symphyse pubienne immédiatement avant et 5 minutes après la préparation de la peau. Ces écouvillons seront cultivés dans des conditions aérobies et anaérobies. Pour s'assurer que les groupes à haut risque d'infections du site opératoire sont bien représentés, nous veillerons à ce que les femmes obèses, les diabétiques et les femmes subissant des accouchements par césarienne en urgence soient adéquatement échantillonnées et randomisées.

Analyse statistique - Les analyses de données seront basées sur le principe de l'intention de traiter. Le critère de jugement principal (proportion de sujets présentant une contamination cutanée du site opératoire après préparation de la peau) et les autres variables catégorielles seront comparés entre les groupes à l'aide du test du chi carré. Le test exact de Fisher sera utilisé pour les variables dans lesquelles les nombres attendus dans l'une des cellules des tableaux 2 x 2 sont <5. Les tests avec p <0,05 seront considérés comme significatifs. Nous procéderons également à une analyse stratifiée basée sur les différents groupes de risque. Enfin, nous calculerons des intervalles de confiance à 95 % autour de la différence de proportions et de risque relatif de contamination cutanée après préparation cutanée antiseptique. Les analyses seront effectuées à l'aide de Stata version 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Estimation de la taille de l'échantillon - L'estimation de la taille de l'échantillon pour l'objectif secondaire n° 1 est basée sur le résultat principal de la contamination de la peau après la préparation de la peau. Une méta-analyse des données d'actes chirurgicaux non obstétricaux suggère un taux de contamination de 39 % après préparation cutanée préopératoire à l'iode et de 18 % après utilisation de la chlorhexidine [17]. Sur la base d'un taux de contamination présumé de 39 % dans le groupe iode et d'une différence de 50 % dans la contamination cutanée cliniquement significative, un total de 168 sujets sera nécessaire (84 chlorhexidine, 84 iode) pour avoir une puissance de 80 % dans un cycle de deux test du chi carré à queue et α de 0,05.

OBJECTIF SECONDAIRE #2 Le résultat pour l'objectif secondaire #2 est la réduction des coûts attribuable (le cas échéant), définie comme la différence des coûts totaux entre les femmes avec une préparation cutanée préopératoire à l'iode et à la chlorhexidine.

Méthodes/Analyse des données - Un modèle d'analyse de décision coût-bénéfice sera développé décrivant la décision d'utiliser ou non la chlorhexidine ou l'iode pour une patiente subissant une césarienne. Le coût de mise en œuvre de chaque stratégie inclura les coûts d'achat des agents antiseptiques. Pour chaque stratégie d'antisepsie, le patient aurait alors une probabilité de développer ultérieurement une infection du site opératoire sur la base des résultats de l'essai randomisé dans le cadre de l'objectif principal. Nous calculerons les coûts encourus par les patients qui ont développé ou non une infection.

Les coûts seront obtenus à partir de la base de données comptable des coûts de l'hôpital Barnes-Jewish pour l'admission en chirurgie et toute réadmission à l'hôpital et les visites au cabinet dans les 30 jours suivant la césarienne. Les économies de coûts, le cas échéant, correspondront à la différence entre les coûts des deux groupes. L'analyse coûts-avantages sera effectuée à l'aide de TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software).

Estimation de la taille de l'échantillon - Aucune estimation formelle de la taille de l'échantillon n'est faite pour l'objectif secondaire #2. L'analyse coûts-avantages sera basée sur les résultats parmi les sujets inscrits sous l'objectif secondaire #2.