Studie přípravy pleti

NÁVRH A METODY VÝZKUMU

Půjde o randomizovanou kontrolovanou klinickou studii zaměřenou na stanovení komparativní účinnosti předoperační přípravy kůže chlorhexidin-alkohol a jód-alkohol pro prevenci infekce v místě chirurgického zákroku při císařském řezu.

Vyšetřovatelé použijí široká zařazovací kritéria a analyzují všechny hlavní výsledky podle principu intent-to-treat. Tento přístup umožní konzervativnější odhad rozdílů mezi skupinami a umožní lepší odhad účinnosti a důsledků změny praxe na veřejné zdraví spíše než čistý odhad samotné účinnosti.

Randomizace a léčba: Zařazení pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 pomocí počítačem generované randomizační sekvence ke dvěma metodám přípravy kůže.

Zaslepení: Ideální by bylo zaslepení pacientů i lékařů antiseptikem používaným k přípravě kůže (dvojité zaslepení). V tomto pokusu to však není možné. Za prvé, většina pacientů může určit, zda jim byl přidělen chlorhexidin nebo jód, protože tato dvě antiseptika mají různé barvy a zanechávají na kůži skvrnu (růžovou nebo hnědou). Za druhé, lékaři jsou často na operačním sále, když se kůže připravuje na císařský řez, a budou vědět, jaké antiseptikum se používá. Budeme minimalizovat systematické zkreslení použitím stejných standardních postupů přípravy kůže, kultivace kůže a hodnocení výsledků. Všechny diagnózy infekce v místě chirurgického zákroku budou ověřeny revizí tabulek za použití kritérií národního systému sledování nozokomiálních infekcí Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hlavní zkoušející ověří diagnózy bez znalosti skupiny, do které byli pacienti zařazeni.

PRIMÁRNÍ CÍL:

Měření výsledku – Primární výsledek – Podíl subjektů s infekcí v místě chirurgického zákroku (povrchní incizí [kůže, podkožní vrstva] nebo hlubokou incizí [fascie, sval]) do 30 dnů od porodu císařským řezem. Infekce v místě chirurgického zákroku bude založena na diagnóze ošetřujícím lékařem a ověřena přehledem tabulky v souladu s definicemi systému CDC pro sledování nozokomiálních infekcí.

Sekundární výsledky – Délka hospitalizace, počet návštěv v ordinaci a opakovaných přijetí pro komplikace související s infekcí, endometritida, pozitivní kultivace z rány, podráždění kůže a alergické reakce.

Metody - Subjekty podstoupí porod císařským řezem na základě techniky zvolené chirurgem. Cirkulující sestra bude zaznamenávat informace o klíčových proměnných, o nichž je známo, že souvisejí s infekcí v místě chirurgického zákroku: podání antibiotik (typ a načasování), typ císařského řezu (plánovaný nebo urgentní), stav blan (protržené nebo nenatržené), délka operace, hloubka subkutánní vrstvy (uzavřené nebo neuzavřené) a metoda uzavření kůže (subkutikulární sutura nebo svorky) na formulářích pro sběr dat.

Demografické (věk, rasa, socioekonomický stav), porodnické (parita, gestační věk, indikace k císařskému řezu, dilatace děložního hrdla v době císařského řezu, přítomnost chorioamnionitidy, chirurgické komplikace) a novorozenecké (porodní hmotnost, Apgar skóre, pH pupečníku) budou odebrány z tabulky pacientů.

Subjekty budou kontaktovány jednou, do 30 dnů od porodu, za účelem posouzení symptomů infekcí souvisejících s císařským řezem. Pacienti, kteří hlásí příznaky, budou nasměrováni ke sledování na pohotovostním oddělení nebo ke svému lékaři, aby byl vyšetřen na infekci v místě chirurgického zákroku. Všem subjektům, které se v Barnes-Židovské nemocnici dostaví s infekcí rány, budou odebrány výtěry z rány na aerobní a anaerobní kultury. Zdravotní záznamy budou pořizovány od ošetřujících lékařů ke stanovení diagnózy při každé pooperační návštěvě ordinace nebo opětovném přijetí do 30 dnů od císařského řezu.

Statistická analýza: Analýza dat bude založena na principu intent-to-treat. Primární výsledek (podíl subjektů s infekcí v místě chirurgického zákroku) a další kategorické proměnné budou porovnány napříč skupinami pomocí testu chí-kvadrát. Fisherův exaktní test bude použit pro proměnné, ve kterých je očekávaný počet v kterékoli z buněk v tabulkách 2 x 2 <5. Vypočteme 95% intervaly spolehlivosti kolem rozdílů v proporcích a relativního rizika infekce místa chirurgického zákroku.

Rozložení spojitých proměnných bude hodnoceno vizuální kontrolou histogramů a Kolmogorov-smirnovovým testem. Normálně rozdělené proměnné budou porovnány pomocí nepárových t-testů. Pokud proměnné nejsou normálně rozděleny, použije se logaritmická transformace ve snaze dosáhnout normálního rozdělení. Pokud jsou data i po transformaci logaritmu stále zkreslená, použije se k porovnání skupin Mann-Whitney U test.

Očekává se, že základní charakteristiky budou v obou skupinách podobné. V případě, že skupiny jsou nevyvážené, pokud jde o proměnné významně spojené s primárním výsledkem, budou provedeny doplňkové analýzy pomocí stratifikace jednotlivých proměnných a víceproměnné logistické regresní úpravy pro více kovariát.

Plánovaná analýza podskupin bude provedena pro: i. plánované a elektivní císařské řezy, iii. obézní ženy a ženy s normální hmotností, iii. Subkutikulární a svorkový uzávěr a iv. ženy s chronickým onemocněním a bez něj (diabetes, chronická hypertenze, onemocnění ledvin). Interakční testy budou použity ke stanovení, zda se účinnost metod přípravy kůže v těchto podskupinách liší. Testy s p < 0,05 budou považovány za statisticky významné. Analýzy budou prováděny pomocí Stata verze 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Odhad velikosti vzorku: Odhad velikosti vzorku pro primární cíl je založen na předpokládané výchozí 8% míře infekce v místě chirurgického zákroku a předpokládané klinicky významné 50% redukci infekce v místě operace. Chcete-li mít 80% sílu k detekci 50% rozdílu ve dvoustranném chí-kvadrát testu s α 0,05, bude potřeba randomizovat celkem 1084 subjektů. Aby se vyrovnala 10% míra opuštění, bude zapsáno 1 192 subjektů (596 chlorhexidin, 596 jód).

SEKUNDÁRNÍ CÍL #1:

Testovat hypotézu, že předoperační chlorhexidin-alkoholová preparace kůže při císařském řezu významně snižuje bakteriální kontaminaci v místě chirurgického zákroku ve srovnání s povidonem-jodem Primární výsledek - Podíl subjektů s kontaminací kůže v místě chirurgického zákroku po antiseptické preparaci. Kontaminace bude definována jako ≥5000 celkových jednotek tvořících kolonie na mililitr na aerobní nebo anaerobní kultuře.

Sekundární výsledky – Typy bakterií kultivovaných před a po preparaci kůže, shoda bakterií v místě chirurgického zákroku po předoperační přípravě kůže s bakteriemi v pooperačních infekcích v místě chirurgického zákroku.

Metody – Příčně přes suprapubickou oblast budou odebrány dva kožní výtěry, 2 na šířku prstů nad symphysis pubis bezprostředně před a 5 minut po přípravě kůže. Tyto výtěry budou kultivovány za aerobních a anaerobních podmínek. Aby bylo zajištěno, že skupiny s vysokým rizikem infekcí v místě chirurgického zákroku budou dobře zastoupeny, zajistíme, aby obézní ženy, diabetičky a ženy podstupující porod císařským řezem byly adekvátně vybrány a randomizovány.

Statistická analýza-analýzy dat budou založeny na principu intent-to-treat. Primární výsledek (podíl subjektů s kontaminací kůže v místě chirurgického zákroku po přípravě kůže) a další kategorické proměnné budou porovnány napříč skupinami pomocí testu chí-kvadrát. Fisherův exaktní test bude použit pro proměnné, ve kterých je očekávaný počet v kterékoli z buněk v tabulkách 2 x 2 <5. Testy s p < 0,05 budou považovány za významné. Provedeme také stratifikovanou analýzu založenou na různých rizikových skupinách. Nakonec vypočítáme 95% intervaly spolehlivosti kolem rozdílu v proporcích a relativním riziku kontaminace kůže po antiseptické preparaci kůže. Analýzy budou prováděny pomocí Stata verze 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Odhad velikosti vzorku – Odhad velikosti vzorku pro sekundární cíl č. 1 je založen na primárním výsledku kontaminace kůže po přípravě kůže. Metaanalýza dat z neporodnických chirurgických výkonů naznačuje míru kontaminace 39 % po předoperační přípravě kůže jódem a míru kontaminace 18 % po použití chlorhexidinu [17]. Na základě předpokládané míry kontaminace 39 % ve skupině s jódem a 50% rozdílu v kontaminaci kůže jako klinicky významné, bude zapotřebí celkem 168 subjektů (84 chlorhexidin, 84 jód), aby bylo dosaženo 80% síly ve dvou tailed chí-kvadrát test a α 0,05.

SEKUNDÁRNÍ CÍL č. 2 Výsledkem sekundárního cíle č. 2 je připisovaná úspora nákladů (pokud existuje), definovaná jako rozdíl v celkových nákladech mezi ženami s předoperační preparací kůže s jódem a chlorhexidinem.

Metody/analýza dat – Bude vyvinut model analýzy nákladů a přínosů, který bude znázorňovat rozhodnutí, zda použít chlorhexidin nebo jód u pacienta podstupujícího císařský řez. Náklady na implementaci každé strategie budou zahrnovat náklady na nákup antiseptických činidel. U každé antiseptické strategie by pak u pacienta byla pravděpodobnost následného rozvoje infekce v místě chirurgického zákroku na základě výsledků randomizované studie s primárním cílem. Vypočítáme náklady, které vzniknou pacientům, u kterých se infekce rozvinula a která neprodělala.

Náklady budou získány z databáze nákladového účetnictví Barnes-Židovské nemocnice za chirurgický příjem a případné opětovné přijetí do nemocnice a návštěvy v ordinaci do 30 dnů po císařském řezu. Případné úspory nákladů budou představovat rozdíl mezi náklady v těchto dvou skupinách. Analýza nákladů a přínosů bude provedena pomocí TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software).

Odhad velikosti vzorku – Pro sekundární cíl č. 2 se neprovádí žádný formální odhad velikosti vzorku. Analýza nákladů a přínosů bude založena na výsledcích mezi subjekty zařazenými do sekundárního cíle č. 2.