Hudforberedelsesstudien

FORSKNINGSDESIGN OG METODER

Dette vil være en randomisert kontrollert klinisk studie som tar sikte på å bestemme den komparative effektiviteten av klorheksidin-alkohol og jod-alkohol preoperativ hudpreparat for å forhindre infeksjon på operasjonsstedet ved keisersnitt.

Etterforskerne vil bruke brede inklusjonskriterier og analysere alle hovedresultatene etter intent-to-treat-prinsippet. Denne tilnærmingen vil tillate et mer konservativt estimat av forskjeller mellom grupper og tillate et bedre estimat av effektivitet og folkehelseimplikasjoner av praksisendring i stedet for et rent estimat av effektivitet alene.

Randomisering og behandling: Registrerte pasienter vil bli tilfeldig tildelt i et 1:1-forhold ved bruk av datamaskingenerert randomiseringssekvens til de to hudforberedelsesmetodene.

Blinding: Å blinde både pasienter og leger for antiseptiske midler som brukes til hudforberedelse (dobbeltblinding) ville være ideelt. Det er imidlertid ikke gjennomførbart i denne rettssaken. For det første kan de fleste pasienter avgjøre om de ble tildelt klorheksidin eller jod, da de to antiseptika er av forskjellige farger og etterlater en flekk på huden (henholdsvis rosa eller brun). For det andre er leger ofte på operasjonssalen når huden forberedes for keisersnitt og vil vite hvilket antiseptisk middel som brukes. Vi vil minimere systematisk skjevhet ved å bruke de samme standardprosedyrene for hudforberedelse, hudkultur og vurdering av utfall. Alle diagnoser av infeksjon på operasjonsstedet vil bli verifisert ved kartgjennomgang ved å bruke kriteriene for Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Nosocomial Infections Surveillance System. Hovedutforsker vil verifisere diagnosene uten kunnskap om gruppen pasientene ble tildelt.

PRIMÆR MÅL:

Resultatmål - Primært utfall - Andel av personer med infeksjon på operasjonsstedet (overfladisk snitt [hud, subkutant lag] eller dyp snitt [fascia, muskel]) innen 30 dager etter keisersnitt. Infeksjon på operasjonsstedet vil være basert på diagnose av den behandlende legen og verifisert ved kartgjennomgang i samsvar med definisjonene av CDC Nosocomial Infections Surveillance System.

Sekundære utfall-Lengde på sykehusopphold, antall kontorbesøk og gjeninnleggelser for infeksjonsrelaterte komplikasjoner, endometritt, positiv dyrking fra sårkultur, hudirritasjon og allergiske reaksjoner.

Metoder-Forsøkspersoner vil gjennomgå keisersnitt basert på teknikken valgt av kirurgen. Den sirkulerende sykepleieren vil registrere informasjon om nøkkelvariabler som er kjent for å være relatert til infeksjon på operasjonsstedet: administrering av antibiotika (type og tidspunkt), type keisersnitt (planlagt eller akutt), status til membraner (sprukket eller usprukket), operasjonens varighet, dybde av subkutant lag (lukket eller ikke lukket) og hudlukkingsmetode (subkutikulær sutur eller stifter) på datainnsamlingsskjemaer.

Demografisk (alder, rase, sosioøkonomisk status), obstetrisk (paritet, svangerskapsalder, indikasjon for keisersnitt, livmorhalsutvidelse ved tidspunktet for keisersnitt, tilstedeværelse av chorioamnionitt, kirurgiske komplikasjoner) og neonatale (fødselsvekt, Apgar-score, lednings-pH) data vil bli abstrahert fra pasientskjemaet.

Forsøkspersonene vil bli kontaktet én gang, opptil 30 dager fra fødselen, for å vurdere symptomer på keisersnittrelaterte infeksjoner. Pasienter som rapporterer symptomer vil bli henvist til oppfølging i akuttmottaket eller hos sin lege for å bli evaluert for infeksjon på operasjonsstedet. Sårprøver vil bli tatt for aerobe og anaerobe kulturer hos alle forsøkspersoner som er tilstede ved Barnes-Jewish Hospital med sårinfeksjon. Medisinske journaler vil bli innhentet fra behandlende leger for å bestemme diagnosen ved hvert postoperativt kontorbesøk eller reinnleggelse innen 30 dager etter keisersnitt.

Statistisk analyse: Dataanalyser vil være basert på intent-to-treat-prinsippet. Det primære utfallet (andel av forsøkspersoner med infeksjon på operasjonsstedet) og de andre kategoriske variablene vil bli sammenlignet på tvers av grupper ved bruk av kjikvadrattesten. Fishers eksakte test vil bli brukt for variabler der forventede tall i noen av cellene i 2 x 2 tabeller er <5. Vi vil beregne 95 % konfidensintervaller rundt forskjellene i proporsjoner og den relative risikoen for infeksjon på operasjonsstedet.

Fordeling av kontinuerlige variabler vil bli evaluert ved visuell inspeksjon av histogrammer og Kolmogorov-smirnov-testen. Normalfordelte variabler vil bli sammenlignet med de uparrede t-testene. Hvis variabler ikke er normalfordelt, vil logtransformasjon bli brukt i et forsøk på å oppnå normalfordeling. Hvis dataene fortsatt er skjeve etter loggtransformasjon, vil Mann-Whitney U-testen bli brukt til å sammenligne grupper.

Det forventes at grunnlinjekarakteristika vil være like i de to gruppene. I tilfelle gruppene er ubalanserte med hensyn til variabler som er signifikant assosiert med det primære utfallet, vil supplerende analyser bli utført ved bruk av stratifisering på de individuelle variablene og multivariabel logistisk regresjon som justerer for flere kovariater.

Planlagt undergruppeanalyse vil bli utført for: i. planlagte og elektive keisersnitt, iii. overvektige og normalvektige kvinner, iii. Subkutikulær og stiftlukking, og iv. kvinner med og uten kroniske medisinske tilstander (diabetes, kronisk hypertensjon, nyresykdom). Interaksjonstester vil bli brukt for å avgjøre om effektiviteten til hudforberedelsesmetodene er forskjellig på tvers av disse undergruppene. Tester med p <0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikante. Analyser vil bli utført med Stata versjon 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Estimering av prøvestørrelse: Prøvestørrelsesestimatet for hovedmålet er basert på en antatt baseline infeksjonsrate på operasjonsstedet på 8 % og en forventet klinisk signifikant 50 % reduksjon i infeksjon på operasjonsstedet. For å ha 80 % kraft til å oppdage 50 % forskjell i en to-halet kjikvadrattest med α på 0,05, vil totalt 1084 forsøkspersoner måtte randomiseres. For å imøtekomme en frafallsrate på 10 %, vil 1 192 forsøkspersoner bli registrert (596 klorheksidin, 596 jod).

SEKUNDÆR MÅL #1:

For å teste hypotesen om at preoperativ klorheksidin-alkohol-hudpreparat ved keisersnitt reduserer bakteriell kontaminering på operasjonsstedet signifikant sammenlignet med povidon-jod Primært utfall-Andelen av forsøkspersoner med hudforurensning på operasjonsstedet etter antiseptisk forberedelse. Kontaminering vil bli definert som ≥5000 totale kolonidannende enheter per milliliter på aerob eller anaerob kultur.

Sekundære utfall-Typer av bakterier dyrket før og etter hudforberedelse, samsvar mellom bakterier på operasjonsstedet etter preoperativ hudforberedelse med bakterier ved postoperative operasjonsstedsinfeksjoner.

Metoder-To hudpinner vil bli tatt på tvers av det suprapubiske området, 2 fingerbredder over symphysis pubis umiddelbart før, og 5 minutter etter hudpreparering. Disse vattpinnene vil bli dyrket under aerobe og anaerobe forhold. For å sikre at gruppene med høy risiko for infeksjoner på operasjonsstedet er godt representert, vil vi sørge for at overvektige kvinner, diabetikere og kvinner som gjennomgår nye keisersnitt blir tilstrekkelig utvalgt og randomisert.

Statistisk analyse-Dataanalyser vil være basert på intent-to-treat-prinsippet. Det primære resultatet (andel av forsøkspersoner med hudforurensning på operasjonsstedet etter hudforberedelse) og de andre kategoriske variablene vil bli sammenlignet på tvers av grupper ved bruk av kjikvadrattesten. Fishers eksakte test vil bli brukt for variabler der forventede tall i noen av cellene i 2 x 2 tabeller er <5. Tester med p <0,05 vil bli vurdert som signifikante. Vi vil også gjennomføre stratifiserte analyser basert på de ulike risikogruppene. Til slutt vil vi beregne 95 % konfidensintervaller rundt forskjellen i proporsjoner og relativ risiko for hudforurensning etter antiseptisk hudpreparering. Analyser vil bli utført med Stata versjon 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Estimering av prøvestørrelse - Prøvestørrelsesestimatet for sekundært mål #1 er basert på det primære resultatet av hudforurensning etter hudforberedelse. En metaanalyse av data fra ikke-obstetriske kirurgiske prosedyrer antyder en kontaminasjonsrate på 39 % etter preoperativ hudpreparering med jod og en rate på 18 % etter bruk av klorheksidin [17]. På grunnlag av en antatt kontaminasjonsrate på 39 % i jodgruppen og 50 % forskjell i hudkontaminering som klinisk signifikant, vil totalt 168 forsøkspersoner være nødvendig (84 klorheksidin, 84 jod) for å ha 80 % kraft i en to- halet kjikvadrattest og α på 0,05.

SEKUNDÆR MÅL #2 Resultatet for sekundært mål #2 er kostnadsbesparelser (hvis noen), definert som forskjellen i totale kostnader mellom kvinner med preoperativ jod og klorheksidin hudpreparat.

Metoder/dataanalyse-En kostnad-nytte beslutningsanalysemodell vil bli utviklet som viser beslutningen om å bruke klorheksidin eller jod for en pasient som gjennomgår keisersnitt. Kostnaden for å implementere hver strategi vil inkludere kjøpskostnadene for de antiseptiske midlene. For hver antisepsis-strategi vil pasienten da ha en sannsynlighet for senere å utvikle infeksjon på operasjonsstedet basert på resultatene fra den randomiserte studien under hovedmålet. Vi vil beregne kostnadene for pasienter som har utviklet og ikke utviklet en infeksjon.

Kostnader vil bli hentet fra Barnes-Jewish Hospital kostnadsregnskapsdatabase for kirurgisk innleggelse og eventuell gjeninnleggelse til sykehus og kontorbesøk innen 30 dager etter keisersnitt. Eventuelle kostnadsbesparelser vil være forskjellen mellom kostnadene i de to gruppene. Kostnad-nytte-analysen vil bli utført ved hjelp av TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software).

Estimering av prøvestørrelse - Ingen formell estimering av prøvestørrelse er gjort for sekundært mål #2. Kostnad-nytte-analysen vil være basert på resultater blant fagene som er påmeldt under sekundærmål #2.