Hudforberedelsesundersøgelsen

FORSKNINGSDESIGN OG METODER

Dette vil være et randomiseret kontrolleret klinisk forsøg med det formål at bestemme den komparative effektivitet af klorhexidin-alkohol og jod-alkohol præoperativ hudpræparat til forebyggelse af infektion på operationsstedet ved kejsersnit.

Efterforskerne vil bruge brede inklusionskriterier og analysere alle de vigtigste resultater ud fra intention-to-treat-princippet. Denne tilgang vil tillade et mere konservativt estimat af forskelle mellem grupper og tillade et bedre estimat af effektivitet og folkesundhedsmæssige konsekvenser af praksisændring frem for et rent estimat af effektivitet alene.

Randomisering og behandling: Tilmeldte patienter vil blive tilfældigt tildelt i et 1:1-forhold ved hjælp af computergenereret randomiseringssekvens til de to hudforberedelsesmetoder.

Blindning: Det ville være ideelt at blinde både patienter og læger for det antiseptiske middel, der bruges til hudforberedelse (dobbeltblindning). Det er dog ikke muligt i dette forsøg. For det første kan de fleste patienter afgøre, om de blev tildelt klorhexidin eller jod, da de to antiseptika er af forskellig farve og efterlader en plet på huden (henholdsvis pink eller brun). For det andet er læger ofte på operationsstuen, når huden forberedes til kejsersnit og vil vide, hvilket antiseptisk middel der bruges. Vi vil minimere systematisk bias ved at bruge de samme standardprocedurer for hudforberedelse, hudkultur og vurdering af resultater. Alle diagnoser af infektion på operationsstedet vil blive verificeret ved diagramgennemgang ved hjælp af kriterierne for Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Nosocomial Infections Surveillance System. Den primære investigator vil verificere diagnoserne uden kendskab til den gruppe, som patienterne blev tildelt.

PRIMÆR MÅL:

Resultatmål - Primært resultat - Andel af forsøgspersoner med infektion på operationsstedet (overfladisk incision [hud, subkutan lag] eller dyb incision [fascia, muskel]) inden for 30 dage efter kejsersnit. Infektionen på det kirurgiske sted vil være baseret på diagnose fra den behandlende læge og verificeret ved diagramgennemgang i overensstemmelse med definitionerne af CDC Nosocomial Infections Surveillance System.

Sekundære udfald-Længde af hospitalsophold, antal kontorbesøg og genindlæggelser for infektionsrelaterede komplikationer, endometritis, positiv dyrkning fra sårkultur, hudirritation og allergiske reaktioner.

Metoder-Forsøgspersoner vil gennemgå kejsersnit baseret på den teknik valgt af kirurgen. Den cirkulerende sygeplejerske vil registrere information om nøglevariabler, der vides at være relateret til infektion på operationsstedet: antibiotikaadministration (type og timing), type kejsersnit (planlagt eller opstået), status af membraner (sprængt eller ubrudt), operationens varighed, dybde af subkutan lag (lukket eller ikke lukket) og hudlukningsmetode (subkutikulær sutur eller hæfteklammer) på dataindsamlingsskemaer.

Demografisk (alder, race, socioøkonomisk status), obstetrisk (paritet, gestationsalder, indikation for kejsersnit, cervikal dilatation på tidspunktet for kejsersnit, tilstedeværelse af chorioamnionitis, kirurgiske komplikationer) og neonatale (fødselsvægt, Apgar-score, ph-værdi) vil blive abstraheret fra patientskemaet.

Forsøgspersoner vil blive kontaktet én gang, op til 30 dage fra fødslen, for at vurdere symptomer på kejsersnit-relaterede infektioner. Patienter, der rapporterer symptomer, vil blive henvist til opfølgning på skadestuen eller hos deres læge for at blive evalueret for infektion på operationsstedet. Sårpodninger vil blive taget til aerobe og anaerobe kulturer hos alle forsøgspersoner, der er til stede på Barnes-Jewish Hospital med sårinfektion. Lægejournaler vil blive indhentet fra behandlende læger for at bestemme diagnosen ved hvert postoperativt kontorbesøg eller genindlæggelse inden for 30 dage efter kejsersnit.

Statistisk analyse: Dataanalyser vil være baseret på intention-to-treat princippet. Det primære resultat (andel af forsøgspersoner med infektion på operationsstedet) og de andre kategoriske variabler vil blive sammenlignet på tværs af grupper ved hjælp af chi-kvadrat-testen. Fishers eksakte test vil blive brugt til variabler, hvor forventede tal i en hvilken som helst af cellerne i 2 x 2 tabeller er <5. Vi vil beregne 95 % konfidensintervaller omkring forskellene i proportioner og den relative risiko for infektion på operationsstedet.

Fordeling af kontinuerte variable vil blive evalueret ved visuel inspektion af histogrammer og Kolmogorov-smirnov-testen. Normalfordelte variable vil blive sammenlignet med de uparrede t-tests. Hvis variabler ikke er normalfordelte, vil log transformation blive brugt i et forsøg på at opnå normalfordeling. Hvis dataene stadig er skæve efter logtransformation, vil Mann-Whitney U-testen blive brugt til at sammenligne grupper.

Det forventes, at baseline-karakteristika vil være ens i de to grupper. I tilfælde af, at grupperne er ubalancerede med hensyn til variabler signifikant forbundet med det primære resultat, vil der blive udført supplerende analyser ved brug af stratificering på de enkelte variable og multivariabel logistisk regression justering for flere kovariater.

Planlagt undergruppeanalyse vil blive udført for: i. planlagte og elektive kejsersnit, iii. overvægtige og normalvægtige kvinder, iii. Subkutikulær og hæfteklammer, og iv. kvinder med og uden kroniske medicinske tilstande (diabetes, kronisk hypertension, nyresygdom). Interaktionstests vil blive brugt til at bestemme, om effektiviteten af ​​hudforberedelsesmetoderne er forskellig på tværs af disse undergrupper. Tests med p <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante. Analyser vil blive udført ved hjælp af Stata version 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Prøvestørrelsesestimation: Prøvestørrelsesestimatet for det primære mål er baseret på en antaget baseline infektionsrate på operationsstedet på 8 % og en forventet klinisk signifikant 50 % reduktion af infektion på operationsstedet. For at have 80 % kraft til at detektere 50 % forskel i en to-halet chi-kvadrattest med α på 0,05, skal i alt 1084 forsøgspersoner randomiseres. For at imødekomme en frafaldsrate på 10 % vil 1.192 forsøgspersoner blive tilmeldt (596 klorhexidin, 596 jod).

SEKUNDÆR MÅL #1:

At teste hypotesen om, at præoperativ klorhexidin-alkohol-hudpræparation ved kejsersnit signifikant reducerer bakteriel kontaminering på operationsstedet sammenlignet med povidon-jod Primært resultat-Andelen af ​​forsøgspersoner med hudforurening på operationsstedet efter antiseptisk præparat. Kontaminering vil blive defineret som ≥5000 totale kolonidannende enheder pr. milliliter på aerob eller anaerob kultur.

Sekundære resultater - Typer af bakterier dyrket før og efter hudforberedelse, overensstemmelse mellem bakterier på operationsstedet efter præoperativ hudforberedelse med bakterier i postoperative operationsstedsinfektioner.

Metoder-To hudpodninger tages på tværs af det suprapubiske område, 2 fingerbredder over symphysis pubis umiddelbart før og 5 minutter efter hudforberedelse. Disse podninger vil blive dyrket under aerobe og anaerobe forhold. For at sikre, at grupperne med høj risiko for infektioner på operationsstedet er godt repræsenteret, vil vi sikre, at overvægtige kvinder, diabetikere og kvinder, der gennemgår nye kejsersnit, udtages tilstrækkeligt af stikprøver og randomiseres.

Statistisk analyse-dataanalyser vil være baseret på intention-to-treat princippet. Det primære resultat (andel af forsøgspersoner med hudkontamination på operationsstedet efter hudforberedelse) og de andre kategoriske variabler vil blive sammenlignet på tværs af grupper ved hjælp af chi-kvadrat-testen. Fishers eksakte test vil blive brugt til variabler, hvor forventede tal i en hvilken som helst af cellerne i 2 x 2 tabeller er <5. Tests med p <0,05 vil blive betragtet som signifikante. Vi vil også foretage stratificerede analyser baseret på de forskellige risikogrupper. Til sidst vil vi beregne 95 % konfidensintervaller omkring forskellen i proportioner og relativ risiko for hudkontaminering efter antiseptisk hudforberedelse. Analyser vil blive udført ved hjælp af Stata version 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Prøvestørrelsesestimation - Prøvestørrelsesestimatet for sekundært mål #1 er baseret på det primære resultat af hudkontamination efter hudforberedelse. En meta-analyse af data fra ikke-obstetriske kirurgiske indgreb tyder på en kontamineringsrate på 39% efter præoperativ hudforberedelse med jod og en rate på 18% efter brug af klorhexidin [17]. På baggrund af en antaget kontamineringsrate på 39 % i jodgruppen og 50 % forskel i hudkontaminering som klinisk signifikant, vil der i alt være behov for 168 forsøgspersoner (84 klorhexidin, 84 jod) for at have 80 % kraft i en to- halet chi-kvadrat-test og α på 0,05.

SEKUNDÆR MÅL #2 Resultatet for sekundært mål #2 er tilskrivelige omkostningsbesparelser (hvis nogen), defineret som forskellen i de samlede omkostninger mellem kvinder med præoperativ jod og klorhexidin hudpræparat.

Metoder/dataanalyse-En cost-benefit beslutningsanalysemodel vil blive udviklet, der viser beslutningen om, hvorvidt der skal bruges klorhexidin eller jod til en patient, der gennemgår kejsersnit. Omkostningerne ved at implementere hver strategi vil inkludere købsomkostningerne for de antiseptiske midler. For hver antisepsis-strategi vil patienten så have en sandsynlighed for efterfølgende at udvikle infektion på operationsstedet baseret på resultaterne af det randomiserede forsøg under det primære formål. Vi vil beregne omkostningerne for patienter, der har udviklet og ikke har udviklet en infektion.

Omkostninger vil blive indhentet fra Barnes-Jewish Hospitals omkostningsregnskabsdatabase for den kirurgiske indlæggelse og enhver genindlæggelse på hospitalet og kontorbesøg inden for 30 dage efter kejsersnit. Omkostningsbesparelser, hvis nogen, vil være forskellen mellem omkostningerne i de to grupper. Cost-benefit-analysen vil blive udført ved hjælp af TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software).

Prøvestørrelsesestimation - Der er ikke lavet nogen formel prøvestørrelsesestimation for sekundært mål #2. Cost-benefit-analysen vil være baseret på resultater blandt de emner, der er tilmeldt under sekundært mål #2.