A Skin Prep Study

A KUTATÁS TERVEZÉSE ÉS MÓDSZEREI

Ez egy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat, amelynek célja a klórhexidin-alkohol és jód-alkohol preoperatív bőrpreparáció összehasonlító hatékonyságának meghatározása a műtéti hely fertőzésének megelőzésében a császármetszés során.

A vizsgálók tág befogadási kritériumokat alkalmaznak, és az összes fő eredményt a kezelési szándék elve alapján elemzik. Ez a megközelítés lehetővé teszi a csoportok közötti különbségek konzervatívabb becslését, és lehetővé teszi a gyakorlatváltás hatékonyságának és közegészségügyi következményeinek jobb becslését, nem pedig a hatékonyság puszta becslését.

Véletlenszerű besorolás és kezelés: A beiratkozott betegek véletlenszerűen, 1:1 arányban kerülnek besorolásra számítógéppel generált randomizációs szekvenciával a két bőrelőkészítési módszerhez.

Vakítás: Ideális lenne mind a betegek, mind az orvosok elvakítása a bőr előkészítéséhez használt fertőtlenítőszerrel szemben (kettős vakítás). Ez azonban ebben a tárgyalásban nem kivitelezhető. Először is, a legtöbb beteg meg tudja határozni, hogy klórhexidint vagy jódot kaptak-e, mivel a két antiszeptikum különböző színű, és foltot hagy a bőrön (rózsaszín vagy barna). Másodszor, az orvosok gyakran a műtőben vannak, amikor a bőrt császármetszésre készítik elő, és tudni fogják, melyik antiszeptikumot használják. Minimálisra csökkentjük a szisztematikus torzítást, ha ugyanazokat a standard eljárásokat alkalmazzuk a bőr előkészítésére, a bőrtenyésztésre és az eredmények értékelésére. A műtéti hely fertőzésének minden diagnózisát a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok (CDC) National Nosocomialis Infections Surveillance System kritériumai alapján elvégzett diagramok áttekintésével igazolják. A vezető vizsgáló ellenőrzi a diagnózist anélkül, hogy ismerné azt a csoportot, amelybe a betegeket beosztották.

ELSŐDLEGES CÉL:

Eredményi intézkedések – Elsődleges eredmény – A műtéti helyen fertőzésben szenvedő alanyok aránya (felületi bemetszéssel [bőr, bőr alatti réteg] vagy mély bemetszéssel [fascia, izom]) a császármetszés után 30 napon belül. A műtéti hely fertőzését a kezelőorvos diagnózisa alapján állapítják meg, és a CDC Nosocomial Infections Surveillance System definícióival összhangban a diagram áttekintésével igazolják.

Másodlagos eredmények – a kórházi tartózkodás hossza, a fertőzéssel összefüggő szövődmények, endometritisz, pozitív sebtenyésztés, bőrirritáció és allergiás reakciók miatti rendelői látogatások és ismételt felvételek száma.

Módszerek – Az alanyok császármetszésen esnek át a sebész által kiválasztott technika alapján. A keringő nővér rögzíti az információkat a fő változókról, amelyekről ismert, hogy a műtéti hely fertőzésével kapcsolatosak: antibiotikum beadása (típus és időzítés), császármetszés típusa (tervezett vagy tervezett), a membránok állapota (repedt vagy nem szakadt), a műtét időtartama, mélysége szubkután réteg (zárt vagy nem zárt) és bőrzárás módszere (szubkutikuláris varrat vagy kapcsok) adatgyűjtési űrlapokon.

Demográfiai (életkor, rassz, társadalmi-gazdasági állapot), szülészeti (paritás, terhességi kor, császármetszés indikációja, méhnyak tágulása császármetszéskor, chorioamnionitis jelenléte, műtéti szövődmények) és újszülött (születési súly, Apgar-pontszám, köldökzsinór pH-ja) adatok a betegtáblázatból lesz kivonva.

Az alanyokkal egyszer, a szüléstől számított 30 napon belül felvesszük a kapcsolatot a császármetszéssel összefüggő fertőzések tüneteinek felmérése érdekében. A tüneteket jelentő betegeket a sürgősségi osztályon vagy orvosukkal követik nyomon, hogy megvizsgálják a műtéti hely fertőzését. A Barnes-Jewish Kórházban sebfertőzéssel jelentkező minden alanyról aerob és anaerob tenyészetekhez sebkeneteket vesznek. A diagnózis megállapításához minden egyes posztoperatív rendelői látogatáskor vagy visszafogadáskor a császármetszéstől számított 30 napon belül orvosi feljegyzéseket kapnak a kezelőorvosok.

Statisztikai elemzés: Az adatelemzések a kezelési szándék elvén alapulnak. Az elsődleges eredményt (a műtéti helyen fertőzésben szenvedő alanyok arányát) és a többi kategorikus változót a khi-négyzet teszt segítségével hasonlítjuk össze a csoportok között. Fisher-féle egzakt tesztet használunk azokra a változókra, amelyeknél a 2 x 2 táblázat bármelyik cellájában a várt számok <5. 95%-os konfidencia intervallumot fogunk kiszámítani az arányok különbségei és a műtéti hely fertőzésének relatív kockázata körül.

A folytonos változók eloszlását a hisztogramok vizuális ellenőrzésével és a Kolmogorov-smirnov teszttel értékeljük. A normál eloszlású változókat a páratlan t-próbák segítségével hasonlítjuk össze. Ha a változók nem normális eloszlásúak, a rendszer naplótranszformációt használ a normál eloszlás elérésére. Ha az adatok a naplótranszformáció után is torzak, a Mann-Whitney U tesztet a csoportok összehasonlítására használjuk.

Várhatóan az alapjellemzők hasonlóak lesznek a két csoportban. Abban az esetben, ha a csoportok kiegyensúlyozatlanok az elsődleges kimenetelhez szignifikánsan kapcsolódó változók tekintetében, kiegészítő elemzéseket végeznek az egyes változók rétegződésével és többváltozós logisztikus regresszióval, több kovariáns korrekciójával.

Tervezett alcsoport-elemzést végeznek: i. ütemezett és elektív császármetszések, iii. elhízott és normál testsúlyú nők, iii. Subcuticularis és kapcsos zárás, valamint iv. krónikus betegségben szenvedő és nem szenvedő nők (cukorbetegség, krónikus magas vérnyomás, vesebetegség). Interakciós teszteket alkalmaznak annak meghatározására, hogy a bőrelőkészítési módszerek hatékonysága eltér-e ezekben az alcsoportokban. A p <0,05 teszteket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük. Az elemzések a Stata 10.0-s verziójával történnek (Stata Corp., College Station, TX).

A mintaméret becslése: Az elsődleges cél mintanagyságának becslése a műtéti hely fertőzési arányának feltételezett 8%-os kiindulási arányán és a műtéti hely fertőzésének várható klinikailag szignifikáns, 50%-os csökkenésén alapul. Ahhoz, hogy 80%-os képességgel rendelkezzen az 50%-os különbség kimutatására egy kétfarkú khi-négyzet tesztben, ahol az α 0,05, összesen 1084 alanyt kell véletlenszerűen besorolni. A 10%-os lemorzsolódáshoz 1192 alanyt vesznek fel (596 klórhexidin, 596 jód).

1. MÁSODLAGOS CÉL:

Annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy a preoperatív klórhexidin-alkoholos bőrpreparáció császármetszéskor szignifikánsan csökkenti a műtéti hely bakteriális szennyezettségét a povidon-jóddal összehasonlítva. Elsődleges eredmény – A műtéti hely bőrszennyezettségének aránya antiszeptikus előkészítést követően. A szennyeződést ≥5000 teljes kolóniaképző egységként kell meghatározni milliliterenként aerob vagy anaerob tenyészetben.

Másodlagos eredmények – A bőr előkészítése előtt és után tenyésztett baktériumok típusai, a műtét előtti bőrelőkészítést követően a műtéti helyen lévő baktériumok és a posztoperatív sebészeti fertőzések baktériumainak összhangja.

Módszerek – Két bőrtamponot veszünk keresztirányban a szemérem feletti területen, 2 ujjnyi szélességben a szimfízis szeméremtest felett közvetlenül a bőr előkészítése előtt és 5 perccel a bőr előkészítése után. Ezeket a tamponokat aerob és anaerob körülmények között tenyésztik. Annak érdekében, hogy a sebészeti fertőzések szempontjából magas kockázatnak kitett csoportok jól képviselve legyenek, gondoskodunk arról, hogy az elhízott nők, a cukorbetegek és a császármetszéssel átesett nők megfelelő mintavételezése és véletlenszerű besorolása legyen.

A statisztikai elemzések adatelemzései a kezelési szándék elvén fognak alapulni. Az elsődleges eredményt (a műtéti helyen bőrszennyeződést szenvedett alanyok arányát a bőr előkészítése után) és a többi kategorikus változót a csoportok között a khi-négyzet teszt segítségével hasonlítjuk össze. Fisher-féle egzakt tesztet használunk azokra a változókra, amelyeknél a 2 x 2 táblázat bármelyik cellájában a várt számok <5. A p <0,05 teszteket szignifikánsnak tekintjük. A különböző kockázati csoportok alapján rétegzett elemzést is végzünk. Végül 95%-os konfidencia intervallumot számítunk ki az arányok különbsége és a bőr szennyeződésének relatív kockázata körül az antiszeptikus bőrelőkészítés után. Az elemzéseket a Stata 11.0-s verziójával végzik (Stata Corp., College Station, TX).

Mintaméret becslés – Az 1. másodlagos cél mintaméretének becslése a bőr előkészítését követő bőrszennyeződés elsődleges kimenetelén alapul. A nem szülészeti sebészeti eljárásokból származó adatok metaanalízise azt sugallja, hogy a preoperatív, jóddal végzett bőrelőkészítés után 39%-os szennyezettség, a klórhexidin alkalmazása után pedig 18%-os szennyeződési arány [17]. A jódcsoportban feltételezett 39%-os szennyeződési arány és a bőrszennyeződések klinikailag szignifikáns 50%-os különbsége alapján összesen 168 alanyra lesz szükség (84 klórhexidin, 84 jód), hogy 80%-os teljesítménnyel rendelkezzenek egy két- farkú khi-négyzet teszt és α 0,05.

2. MÁSODLAGOS CÉLKITŰZÉS A 2. másodlagos cél eredménye a hozzárendelhető költségmegtakarítás (ha van), amelyet a preoperatív jód- és klórhexidin-előkészítő nők összköltségei közötti különbségként határoznak meg.

Módszerek/Adatelemzés – Költség-haszon döntéselemzési modell kerül kidolgozásra, amely leírja a döntést arról, hogy klórhexidint vagy jódot kell-e alkalmazni egy császármetszésen átesett betegnél. Az egyes stratégiák megvalósításának költsége magában foglalja az antiszeptikus szerek beszerzési költségeit. Minden antiszepszis-stratégia esetén a páciensnél fennállna annak a valószínűsége, hogy a későbbiekben a műtét helyén fertőzés alakul ki az elsődleges cél szerinti randomizált vizsgálat eredményei alapján. Kiszámoljuk azoknak a betegeknek a költségeit, akiknél fertőzés alakult ki és nem alakult ki.

A költségeket a Barnes-Jewish Kórház költségelszámolási adatbázisából szerezzük be a műtéti felvételhez, valamint a kórházba történő visszavételhez és az irodai látogatásokhoz a császármetszés után 30 napon belül. A költségmegtakarítás, ha van, a két csoport költségei közötti különbség lesz. A költség-haszon elemzés a TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software) segítségével történik.

Mintaméret becslés – A 2. másodlagos célhoz nincs formális mintaméret-becslés. A költség-haszon elemzés a 2. másodlagos cél alapján beiratkozott alanyok eredményein alapul.