Исследование подготовки кожи

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Это будет рандомизированное контролируемое клиническое исследование, направленное на определение сравнительной эффективности предоперационной подготовки кожи хлоргексидин-спиртом и йод-спиртом для предотвращения инфицирования области хирургического вмешательства при кесаревом сечении.

Исследователи будут использовать широкие критерии включения и анализировать все основные исходы по принципу намерения лечить. Этот подход позволит более консервативно оценить различия между группами и позволит лучше оценить эффективность и последствия изменения практики для общественного здравоохранения, а не только чистую оценку эффективности.

Рандомизация и лечение. Зарегистрированные пациенты будут случайным образом распределены в соотношении 1:1 с использованием созданной компьютером последовательности рандомизации для двух методов подготовки кожи.

Ослепление: Идеально было бы ослепление как пациентов, так и врачей относительно антисептика, используемого для обработки кожи (двойное ослепление). Однако в данном испытании это невозможно. Во-первых, большинство пациентов могут определить, был ли им назначен хлоргексидин или йод, так как два антисептика имеют разный цвет и оставляют пятно на коже (розовое или коричневое соответственно). Во-вторых, врачи часто находятся в операционной, когда кожу готовят к кесареву сечению, и знают, какой антисептик используется. Мы минимизируем систематическую ошибку, используя одни и те же стандартные процедуры подготовки кожи, культуры кожи и оценки результатов. Все диагнозы инфекции в области хирургического вмешательства будут проверены путем просмотра карты с использованием критериев Национальной системы эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Главный исследователь проверит диагнозы, не зная группы, к которой были отнесены пациенты.

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ:

Критерии исхода. Первичный исход. Доля субъектов с инфекцией в области хирургического вмешательства (поверхностной инцизионной [кожа, подкожный слой] или глубокой инцизионной [фасция, мышца]) в течение 30 дней после кесарева сечения. Инфекция в области хирургического вмешательства будет основываться на диагнозе, поставленном лечащим врачом, и подтверждена просмотром медицинской карты в соответствии с определениями Системы эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями CDC.

Вторичные исходы — продолжительность пребывания в стационаре, количество посещений врача и повторных госпитализаций по поводу осложнений, связанных с инфекцией, эндометритом, положительным посевом из раны, раздражением кожи и аллергическими реакциями.

Методы. Субъектам будет проведено кесарево сечение на основе техники, выбранной хирургом. Дежурная медсестра будет записывать информацию о ключевых переменных, которые, как известно, связаны с инфекцией в области хирургического вмешательства: введение антибиотиков (тип и время), тип кесарева сечения (плановое или экстренное), состояние плодных оболочек (разрыв или неразрыв), продолжительность операции, глубина подкожного слоя (закрытые или не закрытые) и метод закрытия кожи (подкожный шов или скобы) на бланках сбора данных.

Демографические (возраст, раса, социально-экономический статус), акушерские (паритет, гестационный возраст, показания к кесареву сечению, раскрытие шейки матки во время кесарева сечения, наличие хориоамнионита, хирургические осложнения) и неонатальные (масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар, рН пуповины) данные будет абстрагироваться от карты пациента.

С субъектами свяжутся один раз, в течение 30 дней после родов, для оценки симптомов инфекций, связанных с кесаревым сечением. Пациенты, сообщающие о симптомах, будут направлены для дальнейшего наблюдения в отделение неотложной помощи или к своему врачу для оценки инфекции в области хирургического вмешательства. Мазки из ран будут взяты для аэробных и анаэробных культур у всех субъектов, поступающих в Barnes-Jewish Hospital с раневой инфекцией. Медицинские записи будут получены от лечащих врачей для определения диагноза при каждом послеоперационном посещении или повторной госпитализации в течение 30 дней после кесарева сечения.

Статистический анализ: анализ данных будет основываться на принципе намерения лечить. Первичный результат (доля субъектов с инфекцией в области хирургического вмешательства) и другие категориальные переменные будут сравниваться между группами с использованием критерия хи-квадрат. Точный критерий Фишера будет использоваться для переменных, в которых ожидаемые числа в любой из ячеек таблицы 2 x 2 меньше 5. Мы рассчитаем 95% доверительные интервалы вокруг различий в пропорциях и относительного риска инфекции области хирургического вмешательства.

Распределение непрерывных переменных будет оцениваться визуальным просмотром гистограмм и критерием Колмогорова-Смирнова. Нормально распределенные переменные будут сравниваться с использованием непарных t-тестов. Если переменные не распределены нормально, будет использовано логарифмическое преобразование для достижения нормального распределения. Если данные по-прежнему искажены после преобразования журнала, для сравнения групп будет использоваться U-критерий Манна-Уитни.

Ожидается, что базовые характеристики в обеих группах будут одинаковыми. В случае, если группы несбалансированы в отношении переменных, значительно связанных с первичным исходом, будет проведен дополнительный анализ с использованием стратификации отдельных переменных и многомерной логистической регрессии с поправкой на несколько ковариат.

Запланированный анализ подгруппы будет выполнен для: i. плановое и плановое кесарево сечение, iii. женщины с ожирением и нормальным весом, iii. Субкутикулярное и скобочное закрытие, и iv. женщины с хроническими заболеваниями и без них (сахарный диабет, хроническая гипертензия, почечная недостаточность). Тесты взаимодействия будут использоваться, чтобы определить, различается ли эффективность методов подготовки кожи в этих подгруппах. Тесты с p<0,05 будут считаться статистически значимыми. Анализы будут выполняться с использованием Stata версии 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Оценка размера выборки. Оценка размера выборки для основной цели основана на предполагаемой исходной частоте инфекций в области хирургического вмешательства, равной 8%, и ожидаемом клинически значимом снижении инфекции в области хирургического вмешательства на 50%. Чтобы иметь мощность 80% для обнаружения 50% разницы в двустороннем тесте хи-квадрат с α 0,05, необходимо рандомизировать в общей сложности 1084 субъекта. Чтобы учесть 10% отсева, будет зачислено 1 192 субъекта (596 хлоргексидина, 596 йода).

ВТОРИЧНАЯ ЦЕЛЬ №1:

Проверить гипотезу о том, что предоперационная обработка кожи хлоргексидином и спиртом при кесаревом сечении значительно снижает бактериальное загрязнение в области хирургического вмешательства по сравнению с повидон-йодом. Загрязнение будет определяться как общее количество колониеобразующих единиц ≥5000 на миллилитр в аэробной или анаэробной культуре.

Вторичные результаты — типы бактерий, культивируемых до и после обработки кожи, соответствие бактерий в области хирургического вмешательства после предоперационной подготовки кожи с бактериями при послеоперационных инфекциях в области хирургического вмешательства.

Методы. Два кожных мазка берутся поперечно через надлобковую область, на 2 пальца выше лобкового симфиза непосредственно перед обработкой кожи и через 5 минут после нее. Эти мазки будут культивироваться в аэробных и анаэробных условиях. Чтобы обеспечить хорошее представительство групп с высоким риском инфекций в области хирургического вмешательства, мы обеспечим адекватную выборку и рандомизацию женщин с ожирением, диабетиков и женщин, перенесших экстренное кесарево сечение.

Статистический анализ. Анализ данных будет основываться на принципе намерения лечить. Первичный результат (доля субъектов с загрязнением кожи в области хирургического вмешательства после подготовки кожи) и другие категориальные переменные будут сравниваться между группами с использованием критерия хи-квадрат. Точный критерий Фишера будет использоваться для переменных, в которых ожидаемые числа в любой из ячеек таблицы 2 x 2 меньше 5. Тесты с p<0,05 будут считаться значимыми. Мы также проведем стратифицированный анализ на основе различных групп риска. Наконец, мы рассчитаем 95% доверительные интервалы вокруг разницы в пропорциях и относительного риска загрязнения кожи после антисептической обработки кожи. Анализы будут выполняться с использованием Stata версии 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Оценка размера выборки. Оценка размера выборки для вторичной цели № 1 основана на первичном результате загрязнения кожи после подготовки кожи. Метаанализ данных неакушерских хирургических вмешательств предполагает уровень загрязнения 39% после предоперационной подготовки кожи йодом и уровень 18% после использования хлоргексидина [17]. На основе предполагаемой степени загрязнения 39% в группе йода и 50% различия в загрязнении кожи как клинически значимого, потребуется в общей сложности 168 субъектов (84 хлоргексидина, 84 йода), чтобы иметь 80% мощность в двух- хвостовой критерий хи-квадрат и α 0,05.

ВТОРИЧНАЯ ЦЕЛЬ № 2 Результатом вторичной цели № 2 является относимая экономия затрат (если таковая имеется), определяемая как разница в общих затратах между женщинами с предоперационной обработкой кожи йодом и хлоргексидином.

Методы/анализ данных. Будет разработана модель анализа затрат и выгод, отображающая решение о том, следует ли использовать хлоргексидин или йод для пациента, перенесшего кесарево сечение. В стоимость реализации каждой стратегии будут включены затраты на приобретение антисептических средств. Для каждой стратегии антисептики у пациента затем будет вероятность последующего развития инфекции в области хирургического вмешательства на основе результатов рандомизированного исследования по основной цели. Мы рассчитаем затраты, понесенные пациентами, у которых была и не развилась инфекция.

Стоимость хирургической госпитализации и повторной госпитализации, а также визитов в офис в течение 30 дней после кесарева сечения будет получена из базы данных Barnes-Jewish Hospital. Экономия затрат, если таковая имеется, будет равна разнице между затратами в двух группах. Анализ затрат и выгод будет выполнен с использованием TreeAge Pro 2009 (программное обеспечение TreeAge).

Оценка размера выборки. Для вторичной цели № 2 формальная оценка размера выборки не проводится. Анализ затрат и выгод будет основан на результатах среди субъектов, зачисленных в рамках вторичной цели № 2.