De huidvoorbereidingsstudie

ONDERZOEKSONTWERP EN METHODEN

Dit wordt een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie gericht op het bepalen van de vergelijkende effectiviteit van chloorhexidine-alcohol en jodium-alcohol preoperatieve huidpreparatie voor het voorkomen van postoperatieve wondinfectie bij een keizersnede.

De onderzoekers zullen brede inclusiecriteria gebruiken en alle belangrijke uitkomsten analyseren volgens het intent-to-treat-principe. Deze benadering zal een conservatievere schatting van verschillen tussen groepen mogelijk maken en een betere schatting van de effectiviteit en gevolgen voor de volksgezondheid van praktijkverandering mogelijk maken in plaats van een zuivere schatting van de werkzaamheid alleen.

Randomisatie en behandeling: Geregistreerde patiënten worden willekeurig toegewezen in een verhouding van 1:1 met behulp van een door de computer gegenereerde randomisatievolgorde voor de twee huidvoorbereidingsmethoden.

Verblinding: Het zou ideaal zijn om zowel patiënten als artsen te verblinden voor het antisepticum dat wordt gebruikt voor huidpreparatie (dubbelblindheid). In deze proef is dat echter niet haalbaar. Ten eerste kunnen de meeste patiënten bepalen of ze zijn toegewezen aan chloorhexidine of jodium, aangezien de twee antiseptica verschillende kleuren hebben en een vlek op de huid achterlaten (respectievelijk roze of bruin). Ten tweede zijn artsen vaak in de operatiekamer wanneer de huid wordt voorbereid op een keizersnede en weten ze welk antisepticum wordt gebruikt. We zullen systematische vooringenomenheid minimaliseren door dezelfde standaardprocedures voor huidpreparatie, huidkweek en beoordeling van de resultaten te gebruiken. Alle diagnoses van postoperatieve wondinfectie zullen worden geverifieerd door middel van kaartonderzoek met behulp van de criteria van het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Nosocomial Infections Surveillance System. De hoofdonderzoeker verifieert de diagnoses zonder kennis van de groep waarin de patiënten zijn ingedeeld.

PRIMAIRE DOEL:

Uitkomstmaten-Primaire uitkomst-Proportie proefpersonen met postoperatieve wondinfectie (oppervlakkige incisie [huid, onderhuidse laag] of diepe incisie [fascia, spier]) binnen 30 dagen na keizersnede. Infectie op de operatiewond zal gebaseerd zijn op de diagnose door de behandelend arts en geverifieerd door middel van dossieronderzoek in overeenstemming met de definities van het CDC Nosocomial Infections Surveillance System.

Secundaire uitkomsten: duur van het ziekenhuisverblijf, aantal bezoeken aan het kantoor en heropnames voor infectiegerelateerde complicaties, endometritis, positieve kweek van wondkweek, huidirritatie en allergische reacties.

Methoden-proefpersonen ondergaan een keizersnede op basis van de door de chirurg geselecteerde techniek. De circulerende verpleegkundige registreert informatie over de belangrijkste variabelen waarvan bekend is dat ze verband houden met postoperatieve wondinfectie: toediening van antibiotica (type en timing), type keizersnede (gepland of spoedeisend), status van vliezen (gescheurd of niet gescheurd), duur van de operatie, diepte van onderhuidse laag (gesloten of niet gesloten) en huidsluitingsmethode (onderhuidse hechting of nietjes) op gegevensverzamelingsformulieren.

Demografische (leeftijd, ras, sociaaleconomische status), verloskundige (pariteit, zwangerschapsduur, indicatie voor keizersnede, cervicale verwijding op het moment van keizersnede, aanwezigheid van chorioamnionitis, chirurgische complicaties) en neonatale (geboortegewicht, Apgar-score, navelstreng-pH) gegevens zal worden geabstraheerd uit het patiëntendossier.

Proefpersonen zullen één keer worden gecontacteerd, tot 30 dagen na de bevalling, om de symptomen van keizersnede-gerelateerde infecties te beoordelen. Patiënten die symptomen melden, worden doorverwezen naar de afdeling spoedeisende hulp of naar hun arts om te worden beoordeeld op postoperatieve wondinfectie. Wonduitstrijkjes zullen worden genomen voor aerobe en anaerobe culturen bij alle proefpersonen die zich met een wondinfectie in het Barnes-Jewish Hospital presenteren. Medische dossiers zullen worden verkregen van behandelende artsen om de diagnose te bepalen bij elk postoperatief kantoorbezoek of heropname binnen 30 dagen na een keizersnede.

Statistische analyse: Gegevensanalyses zullen gebaseerd zijn op het intent-to-treat-principe. Het primaire resultaat (percentage proefpersonen met postoperatieve wondinfectie) en de andere categorische variabelen zullen tussen groepen worden vergeleken met behulp van de chi-kwadraattoets. De exacte test van Fisher wordt gebruikt voor variabelen waarbij de verwachte getallen in een van de cellen in 2 x 2 tabellen <5 is. We zullen 95% betrouwbaarheidsintervallen berekenen rond de verschillen in verhoudingen en het relatieve risico op postoperatieve wondinfectie.

De verdeling van continue variabelen zal worden geëvalueerd door visuele inspectie van histogrammen en de Kolmogorov-smirnov-test. Normaal verdeelde variabelen worden vergeleken met behulp van de ongepaarde t-testen. Als variabelen niet normaal verdeeld zijn, wordt logtransformatie gebruikt in een poging om een ​​normale verdeling te bereiken. Als de gegevens na logtransformatie nog steeds scheef zijn, wordt de Mann-Whitney U-test gebruikt om groepen te vergelijken.

Verwacht wordt dat de basiskarakteristieken vergelijkbaar zullen zijn in de twee groepen. In het geval dat de groepen onevenwichtig zijn met betrekking tot variabelen die significant verband houden met de primaire uitkomst, zullen aanvullende analyses worden uitgevoerd met behulp van stratificatie op de individuele variabelen en multivariabele logistische regressiecorrectie voor meerdere covariabelen.

Er wordt een geplande subgroepanalyse uitgevoerd voor: i. geplande en electieve keizersneden, iii. vrouwen met obesitas en normaal gewicht, iii. Subcuticulaire en nietjessluiting, en iv. vrouwen met en zonder chronische medische aandoeningen (diabetes, chronische hypertensie, nierziekte). Interactietesten zullen worden gebruikt om te bepalen of de effectiviteit van de huidvoorbereidingsmethoden tussen deze subgroepen verschilt. Tests met p <0,05 worden als statistisch significant beschouwd. Analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van Stata versie 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Schatting van de steekproefomvang: De schatting van de steekproefomvang voor het primaire doel is gebaseerd op een verondersteld baseline-infectiepercentage van de postoperatieve wond van 8% en een verwachte klinisch significante vermindering van postoperatieve wondinfectie met 50%. Om 80% vermogen te hebben om 50% verschil te detecteren in een tweezijdige chikwadraattoets met α van 0,05, moeten in totaal 1084 proefpersonen worden gerandomiseerd. Om tegemoet te komen aan een uitvalpercentage van 10%, zullen 1.192 proefpersonen worden ingeschreven (596 chloorhexidine, 596 jodium).

SECUNDAIR DOEL #1:

Testen van de hypothese dat preoperatieve huidpreparatie met chloorhexidine-alcohol bij een keizersnede de bacteriële besmetting op de plaats van de operatie significant vermindert in vergelijking met povidon-jodium. Verontreiniging wordt gedefinieerd als ≥5000 totale kolonievormende eenheden per milliliter op aerobe of anaerobe kweek.

Secundaire uitkomsten-Typen bacteriën gekweekt voor en na huidpreparatie, concordantie van bacteriën op de operatieplaats na preoperatieve huidpreparatie met bacteriën bij postoperatieve postoperatieve wondinfecties.

Methoden: er worden twee huiduitstrijkjes dwars over het suprapubische gebied genomen, 2 vingerbreedtes boven de symphysis pubis, onmiddellijk vóór en 5 minuten na huidpreparatie. Deze swabs worden gekweekt onder aerobe en anaerobe omstandigheden. Om ervoor te zorgen dat de groepen met een hoog risico op postoperatieve wondinfecties goed vertegenwoordigd zijn, zullen we ervoor zorgen dat zwaarlijvige vrouwen, diabetici en vrouwen die een spoedkeizersnede ondergaan adequaat worden bemonsterd en gerandomiseerd.

Statistische analyse-Data-analyses zullen gebaseerd zijn op het intent-to-treat-principe. Het primaire resultaat (percentage proefpersonen met huidverontreiniging op de operatieplaats na preparatie van de huid) en de andere categorische variabelen zullen worden vergeleken tussen groepen met behulp van de chikwadraattest. De exacte test van Fisher wordt gebruikt voor variabelen waarbij de verwachte getallen in een van de cellen in 2 x 2 tabellen <5 is. Tests met p <0,05 worden als significant beschouwd. Ook voeren we een gestratificeerde analyse uit op basis van de verschillende risicogroepen. Ten slotte zullen we 95% betrouwbaarheidsintervallen berekenen rond het verschil in verhoudingen en het relatieve risico op huidbesmetting na antiseptische huidpreparatie. Analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van Stata versie 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Schatting van de steekproefomvang - De schatting van de steekproefomvang voor secundair doel #1 is gebaseerd op het primaire resultaat van huidbesmetting na voorbereiding van de huid. Een meta-analyse van gegevens van niet-verloskundige chirurgische procedures suggereert een besmettingspercentage van 39% na preoperatieve huidvoorbereiding met jodium en een percentage van 18% na gebruik van chloorhexidine [17]. Op basis van een verondersteld besmettingspercentage van 39% in de jodiumgroep en 50% verschil in huidverontreiniging als klinisch significant, zullen in totaal 168 proefpersonen nodig zijn (84 chloorhexidine, 84 jodium) om 80% power te hebben in een twee- chikwadraattest met staart en α van 0,05.

SECUNDAIR DOEL #2 Het resultaat voor secundair doel #2 is toerekenbare kostenbesparing (indien van toepassing), gedefinieerd als het verschil in totale kosten tussen vrouwen met preoperatieve jodium- en chloorhexidine-huidpreparatie.

Methoden/Gegevensanalyse - Er zal een analysemodel voor kosten-batenbeslissingen worden ontwikkeld dat de beslissing weergeeft of chloorhexidine of jodium moet worden gebruikt voor een patiënt die een keizersnede ondergaat. De kosten voor het implementeren van elke strategie omvatten de aanschafkosten van de antiseptische middelen. Voor elke antisepsisstrategie zou de patiënt dan een waarschijnlijkheid hebben om vervolgens een postoperatieve wondinfectie te ontwikkelen op basis van de resultaten van de gerandomiseerde studie onder het primaire doel. We berekenen de kosten van patiënten die wel en geen infectie hebben ontwikkeld.

De kosten worden verkregen uit de kostenberekeningsdatabase van het Barnes-Jewish Hospital voor de chirurgische opname en eventuele heropname in het ziekenhuis en kantoorbezoeken binnen 30 dagen na een keizersnede. Eventuele kostenbesparingen zijn het verschil tussen de kosten in de twee groepen. De kosten-batenanalyse wordt uitgevoerd met behulp van TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software).

Schatting van de steekproefomvang - Er wordt geen formele schatting van de steekproefomvang gemaakt voor secundair doel #2. De kosten-batenanalyse zal worden gebaseerd op de resultaten van de proefpersonen die zijn ingeschreven onder secundair doel #2.