Lo studio sulla preparazione della pelle

DISEGNO E METODI DELLA RICERCA

Questo sarà uno studio clinico controllato randomizzato volto a determinare l'efficacia comparativa della preparazione preoperatoria della pelle con clorexidina-alcol e iodio-alcol per prevenire l'infezione del sito chirurgico al taglio cesareo.

Gli investigatori utilizzeranno ampi criteri di inclusione e analizzeranno tutti i principali risultati in base al principio intent-to-treat. Questo approccio consentirà una stima più prudente delle differenze tra i gruppi e consentirà una migliore stima dell'efficacia e delle implicazioni per la salute pubblica del cambiamento della pratica piuttosto che una pura stima dell'efficacia da sola.

Randomizzazione e trattamento: i pazienti arruolati verranno assegnati in modo casuale in un rapporto 1: 1 utilizzando una sequenza di randomizzazione generata dal computer ai due metodi di preparazione della pelle.

Accecamento: l'ideale sarebbe accecare sia i pazienti che i medici sull'antisettico utilizzato per la preparazione della pelle (doppio accecamento). Tuttavia, non è fattibile in questo processo. Innanzitutto, la maggior parte dei pazienti può determinare se sono stati assegnati a clorexidina o iodio, poiché i due antisettici sono di colori diversi e lasciano una macchia sulla pelle (rispettivamente rosa o marrone). In secondo luogo, i medici sono spesso in sala operatoria quando la pelle viene preparata per il taglio cesareo e sapranno quale antisettico viene utilizzato. Ridurremo al minimo i pregiudizi sistematici utilizzando le stesse procedure standard di preparazione della pelle, coltura della pelle e valutazione dei risultati. Tutte le diagnosi di infezione del sito chirurgico saranno verificate mediante revisione della cartella utilizzando i criteri del Sistema nazionale di sorveglianza delle infezioni nosocomiali dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Il ricercatore principale verificherà le diagnosi senza conoscere il gruppo a cui sono stati assegnati i pazienti.

OBIETTIVO PRIMARIO:

Misure di esito-Esito primario-Proporzione di soggetti con infezione del sito chirurgico (incisionale superficiale [pelle, strato sottocutaneo] o incisionale profonda [fascia, muscolo]) entro 30 giorni dal parto cesareo. L'infezione del sito chirurgico sarà basata sulla diagnosi del medico curante e verificata mediante revisione della cartella clinica in conformità con le definizioni del CDC Nosocomial Infections Surveillance System.

Esiti secondari: durata della degenza ospedaliera, numero di visite ambulatoriali e riammissioni per complicanze correlate all'infezione, endometrite, coltura positiva dalla coltura della ferita, irritazione cutanea e reazioni allergiche.

Metodi-I soggetti saranno sottoposti a parto cesareo in base alla tecnica selezionata dal chirurgo. L'infermiere circolante registrerà le informazioni sulle variabili chiave note per essere correlate all'infezione del sito chirurgico: somministrazione di antibiotici (tipo e tempistica), tipo di taglio cesareo (programmato o emergente), stato delle membrane (rotte o non rotte), durata dell'intervento chirurgico, profondità di strato sottocutaneo (chiuso o non chiuso) e metodo di chiusura della pelle (sutura sottocuticolare o graffette) sui moduli di raccolta dati.

Dati demografici (età, razza, stato socioeconomico), ostetrici (parità, età gestazionale, indicazione al taglio cesareo, dilatazione cervicale al momento del taglio cesareo, presenza di corioamnionite, complicanze chirurgiche) e neonatali (peso alla nascita, punteggio di Apgar, pH del midollo) sarà estratto dalla cartella clinica dei pazienti.

I soggetti verranno contattati una volta, fino a 30 giorni dal parto, per valutare i sintomi delle infezioni da taglio cesareo. I pazienti che riferiscono sintomi saranno indirizzati al follow-up nel pronto soccorso o con il proprio medico per essere valutati per l'infezione del sito chirurgico. I tamponi della ferita verranno prelevati per colture aerobiche e anaerobiche in tutti i soggetti che si presentano al Barnes-Jewish Hospital con infezione della ferita. Le cartelle cliniche saranno ottenute dai medici curanti per determinare la diagnosi ad ogni visita ambulatoriale postoperatoria o riammissione entro 30 giorni dal taglio cesareo.

Analisi statistica: le analisi dei dati si baseranno sul principio intent-to-treat. L'esito primario (percentuale di soggetti con infezione del sito chirurgico) e le altre variabili categoriche saranno confrontate tra i gruppi utilizzando il test del chi quadrato. Il test esatto di Fisher verrà utilizzato per le variabili in cui i numeri attesi in una qualsiasi delle celle nelle tabelle 2 x 2 sono <5. Calcoleremo intervalli di confidenza al 95% intorno alle differenze nelle proporzioni e al rischio relativo di infezione del sito chirurgico.

La distribuzione delle variabili continue sarà valutata mediante ispezione visiva degli istogrammi e il test di Kolmogorov-smirnov. Le variabili normalmente distribuite saranno confrontate utilizzando i test t non appaiati. Se le variabili non sono distribuite normalmente, verrà utilizzata la trasformazione logaritmica nel tentativo di ottenere una distribuzione normale. Se i dati sono ancora distorti dopo la trasformazione logaritmica, verrà utilizzato il test U di Mann-Whitney per confrontare i gruppi.

Si prevede che le caratteristiche di base saranno simili nei due gruppi. Nel caso in cui i gruppi siano sbilanciati rispetto a variabili significativamente associate all'outcome primario, verranno eseguite analisi supplementari utilizzando la stratificazione sulle singole variabili e la regressione logistica multivariata aggiustando per più covariate.

L'analisi pianificata per sottogruppi sarà eseguita per: i. tagli cesarei programmati ed elettivi, iii. donne obese e normopeso, iii. Chiusura sottocuticolare e con graffette, e iv. donne con e senza condizioni mediche croniche (diabete, ipertensione cronica, malattie renali). Saranno utilizzati test di interazione per determinare se l'efficacia dei metodi di preparazione della pelle differisce tra questi sottogruppi. I test con p<0.05 saranno considerati statisticamente significativi. Le analisi verranno eseguite utilizzando Stata versione 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Stima della dimensione del campione: la stima della dimensione del campione per l'obiettivo primario si basa su un tasso di infezione del sito chirurgico al basale presunto dell'8% e una riduzione clinicamente significativa anticipata del 50% dell'infezione del sito chirurgico. Per avere una potenza dell'80% per rilevare una differenza del 50% in un test del chi quadrato a due code con α di 0,05, sarà necessario randomizzare un totale di 1084 soggetti. Per accogliere un tasso di abbandono del 10%, verranno arruolati 1.192 soggetti (596 clorexidina, 596 iodio).

OBIETTIVO SECONDARIO N. 1:

Testare l'ipotesi che la preparazione preoperatoria della pelle con clorexidina e alcol al taglio cesareo riduca significativamente la contaminazione batterica nel sito chirurgico rispetto a povidone-iodio Risultato primario: percentuale di soggetti con contaminazione della pelle del sito chirurgico dopo la preparazione antisettica. La contaminazione sarà definita come ≥5000 unità formanti colonia totali per millilitro su coltura aerobica o anaerobica.

Risultati secondari: tipi di batteri coltivati ​​prima e dopo la preparazione della pelle, concordanza dei batteri nel sito chirurgico dopo la preparazione preoperatoria della pelle con i batteri nelle infezioni postoperatorie del sito chirurgico.

Metodi: verranno prelevati due tamponi cutanei trasversalmente attraverso l'area sovrapubica, 2 dita sopra la sinfisi pubica immediatamente prima e 5 minuti dopo la preparazione della pelle. Questi tamponi saranno coltivati ​​in condizioni aerobiche e anaerobiche. Per garantire che i gruppi ad alto rischio di infezioni del sito chirurgico siano ben rappresentati, ci assicureremo che le donne obese, diabetiche e le donne sottoposte a parto cesareo urgente siano adeguatamente campionate e randomizzate.

L'analisi statistica dei dati si baserà sul principio intent-to-treat. L'esito primario (percentuale di soggetti con contaminazione della pelle del sito chirurgico dopo la preparazione della pelle) e le altre variabili categoriche saranno confrontate tra i gruppi utilizzando il test del chi quadrato. Il test esatto di Fisher verrà utilizzato per le variabili in cui i numeri attesi in una qualsiasi delle celle nelle tabelle 2 x 2 sono <5. I test con p<0.05 saranno considerati significativi. Condurremo anche un'analisi stratificata basata sui diversi gruppi di rischio. Infine, calcoleremo gli intervalli di confidenza al 95% intorno alla differenza nelle proporzioni e al rischio relativo di contaminazione della pelle dopo la preparazione antisettica della pelle. Le analisi verranno eseguite utilizzando Stata versione 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Stima della dimensione del campione: la stima della dimensione del campione per l'obiettivo secondario n. 1 si basa sull'esito primario della contaminazione della pelle dopo la preparazione della pelle. Una meta-analisi dei dati di procedure chirurgiche non ostetriche suggerisce un tasso di contaminazione del 39% dopo la preparazione preoperatoria della pelle con iodio e un tasso del 18% dopo l'uso di clorexidina [17]. Sulla base di un presunto tasso di contaminazione del 39% nel gruppo iodio e di una differenza del 50% nella contaminazione cutanea come clinicamente significativa, sarà necessario un totale di 168 soggetti (84 clorexidina, 84 iodio) per avere l'80% di potenza in due test del chi quadrato della coda e α di 0,05.

OBIETTIVO SECONDARIO N. 2 Il risultato per l'obiettivo secondario N. 2 è il risparmio sui costi attribuibile (se presente), definito come la differenza nei costi totali tra le donne con preparazione preoperatoria della pelle con iodio e clorexidina.

Metodi/Analisi dei dati-Sarà sviluppato un modello di analisi decisionale costi-benefici che descrive la decisione se utilizzare clorexidina o iodio per un paziente sottoposto a taglio cesareo. Il costo di implementazione di ciascuna strategia includerà i costi di acquisto degli agenti antisettici. Per ciascuna strategia di antisepsi, il paziente avrebbe quindi una probabilità di sviluppare successivamente un'infezione del sito chirurgico sulla base dei risultati dello studio randomizzato nell'ambito dell'obiettivo primario. Calcoleremo il costo sostenuto dai pazienti che hanno e non hanno sviluppato un'infezione.

I costi saranno ottenuti dal database di contabilità dei costi del Barnes-Jewish Hospital per il ricovero chirurgico e qualsiasi riammissione in ospedale e visite ambulatoriali entro 30 giorni dopo il taglio cesareo. I risparmi sui costi, se presenti, saranno la differenza tra i costi nei due gruppi. L'analisi costi-benefici verrà eseguita utilizzando TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software).

Stima della dimensione del campione-Nessuna stima formale della dimensione del campione viene effettuata per l'obiettivo secondario n. L'analisi costi-benefici si baserà sui risultati tra i soggetti arruolati nell'ambito dell'obiettivo secondario n. 2.