Badanie przygotowania skóry

PROJEKT BADAŃ I METODY

Będzie to randomizowane kontrolowane badanie kliniczne mające na celu określenie porównawczej skuteczności przedoperacyjnego przygotowania skóry na bazie alkoholu chlorheksydyny i alkoholu jodu w zapobieganiu zakażeniu miejsca operowanego podczas cięcia cesarskiego.

Badacze zastosują szerokie kryteria włączenia i przeanalizują wszystkie główne wyniki zgodnie z zasadą zamiaru leczenia. Takie podejście pozwoli na bardziej ostrożne oszacowanie różnic między grupami i pozwoli na lepsze oszacowanie skuteczności i implikacji zmiany praktyki dla zdrowia publicznego, zamiast samego oszacowania skuteczności.

Randomizacja i leczenie: Zakwalifikowani pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 przy użyciu wygenerowanej komputerowo sekwencji randomizacji do dwóch metod przygotowania skóry.

Zaślepienie: Idealne byłoby zaślepienie zarówno pacjentów, jak i lekarzy co do środka antyseptycznego użytego do przygotowania skóry (podwójne zaślepienie). Jednak w tej próbie jest to niewykonalne. Po pierwsze, większość pacjentów może określić, czy przypisano im chlorheksydynę czy jod, ponieważ oba antyseptyki mają różne kolory i pozostawiają plamę na skórze (odpowiednio różową lub brązową). Po drugie, lekarze często znajdują się na sali operacyjnej, kiedy skóra jest przygotowywana do cięcia cesarskiego i wiedzą, jaki środek antyseptyczny jest używany. Zminimalizujemy systematyczną stronniczość, stosując te same standardowe procedury przygotowania skóry, posiewu skóry i oceny wyników. Wszystkie rozpoznania zakażenia miejsca operowanego zostaną zweryfikowane na podstawie przeglądu wykresów z wykorzystaniem kryteriów Narodowego Systemu Nadzoru Zakażeń Szpitalnych Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). Główny badacz będzie weryfikował rozpoznania bez znajomości grupy, do której przydzielono pacjentów.

GŁÓWNY CEL:

Miary wyniku — główny wynik — odsetek pacjentek z zakażeniem miejsca operowanego (powierzchowne nacięcie [skóra, warstwa podskórna] lub głębokie nacięcie [powięź, mięsień]) w ciągu 30 dni od cesarskiego cięcia. Zakażenie miejsca operowanego będzie oparte na diagnozie lekarza prowadzącego i zweryfikowane na podstawie przeglądu karty zgodnie z definicjami Systemu Nadzoru Zakażeń Szpitalnych CDC.

Wyniki drugorzędowe — długość pobytu w szpitalu, liczba wizyt w gabinecie lekarskim i ponownych przyjęć z powodu powikłań związanych z infekcją, zapaleniem błony śluzowej macicy, dodatnim posiewem z posiewu z rany, podrażnieniem skóry i reakcjami alergicznymi.

Metody — pacjentki zostaną poddane cesarskiemu cięciu w oparciu o technikę wybraną przez chirurga. Pielęgniarka krążąca zapisze informacje na temat kluczowych zmiennych, o których wiadomo, że są związane z zakażeniem miejsca operowanego: podanie antybiotyku (rodzaj i czas), rodzaj cięcia cesarskiego (planowe lub w trybie pilnym), stan błon płodowych (pęknięte lub niepęknięte), czas trwania operacji, głębokość warstwy podskórnej (zamkniętej lub niezamkniętej) oraz metody zamknięcia skóry (szwy podnaskórkowe lub klamry) na formularzach zbierania danych.

Dane demograficzne (wiek, rasa, status społeczno-ekonomiczny), położnicze (rodność, wiek ciążowy, wskazania do cięcia cesarskiego, rozwarcie szyjki macicy w czasie cięcia cesarskiego, obecność zapalenia błon płodowych, powikłania chirurgiczne) i noworodkowe (masa urodzeniowa, punktacja Apgar, pH pępowiny) zostaną wyodrębnione z karty pacjentów.

Z pacjentkami skontaktujemy się jednorazowo, do 30 dni od porodu, w celu oceny objawów infekcji związanych z cięciem cesarskim. Pacjenci, którzy zgłoszą objawy, zostaną skierowani na obserwację na oddziale ratunkowym lub do lekarza w celu oceny pod kątem zakażenia miejsca operowanego. Wymazy z ran będą pobierane do posiewów tlenowych i beztlenowych od wszystkich pacjentów zgłaszających się do Barnes-Jewish Hospital z infekcją rany. Dokumentacja medyczna będzie uzyskiwana od lekarzy prowadzących w celu ustalenia rozpoznania podczas każdej wizyty w gabinecie pooperacyjnym lub ponownego przyjęcia w ciągu 30 dni od cięcia cesarskiego.

Analiza statystyczna: Analizy danych będą oparte na zasadzie zamiaru leczenia. Główny wynik (odsetek pacjentów z zakażeniem miejsca operowanego) i inne zmienne kategoryczne zostaną porównane między grupami przy użyciu testu chi-kwadrat. Dokładny test Fishera zostanie zastosowany dla zmiennych, w których oczekiwane liczby w dowolnej komórce w tabelach 2 x 2 wynoszą <5. Obliczymy 95% przedziały ufności wokół różnic w proporcjach i względnego ryzyka zakażenia miejsca operowanego.

Rozkład zmiennych ciągłych zostanie oceniony poprzez wizualną kontrolę histogramów i test Kołmogorowa-Smirnowa. Zmienne o rozkładzie normalnym zostaną porównane przy użyciu niesparowanych testów t. Jeśli zmienne nie mają rozkładu normalnego, w celu uzyskania rozkładu normalnego zostanie użyta transformacja logarytmiczna. Jeśli dane są nadal przekrzywione po transformacji logarytmicznej, do porównania grup zostanie użyty test U Manna-Whitneya.

Przewiduje się, że charakterystyka wyjściowa będzie podobna w obu grupach. W przypadku, gdy grupy są niezrównoważone w odniesieniu do zmiennych istotnie powiązanych z pierwotnym wynikiem, dodatkowe analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu stratyfikacji poszczególnych zmiennych i wielowymiarowej regresji logistycznej z dostosowaniem dla wielu współzmiennych.

Planowana analiza podgrup zostanie przeprowadzona dla: planowe i planowe cięcie cesarskie, iii. kobiety otyłe i z prawidłową masą ciała, iii. Zamknięcie podnaskórkowe i zszywkami oraz iv. kobiety z przewlekłymi schorzeniami i bez nich (cukrzyca, przewlekłe nadciśnienie, choroby nerek). Testy interakcji zostaną wykorzystane do określenia, czy skuteczność metod przygotowania skóry różni się w tych podgrupach. Testy z p <0,05 będą uważane za statystycznie istotne. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu wersji Stata 10.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Oszacowanie wielkości próby: Oszacowanie wielkości próby dla celu głównego opiera się na założonej wyjściowej częstości infekcji miejsca operowanego wynoszącej 8% i przewidywanej klinicznie istotnej redukcji infekcji miejsca operowanego o 50%. Aby mieć 80% mocy do wykrycia 50% różnicy w dwustronnym teście chi-kwadrat z α równym 0,05, konieczne będzie randomizowanie łącznie 1084 osób. Aby uwzględnić 10% wskaźnik rezygnacji, zapisanych zostanie 1192 pacjentów (596 chlorheksydyna, 596 jod).

CEL DODATKOWY NR 1:

Testowanie hipotezy, że przedoperacyjne przygotowanie skóry chlorheksydyną i alkoholem podczas cięcia cesarskiego znacznie zmniejsza skażenie bakteryjne miejsca operowanego w porównaniu z powidonem jodowym. Główny wynik — odsetek pacjentek z zanieczyszczeniem skóry miejsca operowanego po przygotowaniu antyseptycznym. Zanieczyszczenie zostanie zdefiniowane jako ≥5000 jednostek tworzących kolonie na mililitr w hodowli tlenowej lub beztlenowej.

Wyniki drugorzędowe-Rodzaje bakterii hodowanych przed i po przygotowaniu skóry, zgodność bakterii miejsca operowanego po przedoperacyjnym przygotowaniu skóry z bakteriami w pooperacyjnych zakażeniach miejsca operowanego.

Metody-Dwa wymazy ze skóry zostaną pobrane poprzecznie w okolicy nadłonowej, 2 szerokości palców powyżej spojenia łonowego bezpośrednio przed i 5 minut po przygotowaniu skóry. Te wymazy będą hodowane w warunkach tlenowych i beztlenowych. Aby zapewnić odpowiednią reprezentację grup wysokiego ryzyka infekcji miejsca operowanego, zapewnimy, że kobiety otyłe, chore na cukrzycę i kobiety przechodzące pilne cesarskie cięcie zostaną odpowiednio wyselekcjonowane i zrandomizowane.

Analiza statystyczna — analizy danych będą oparte na zasadzie zamiaru leczenia. Główny wynik (odsetek pacjentów z zanieczyszczeniem skóry miejsca operowanego po przygotowaniu skóry) i inne zmienne kategoryczne zostaną porównane między grupami przy użyciu testu chi-kwadrat. Dokładny test Fishera zostanie zastosowany dla zmiennych, w których oczekiwane liczby w dowolnej komórce w tabelach 2 x 2 wynoszą <5. Testy z p <0,05 będą uważane za istotne. Przeprowadzimy również analizę warstwową w oparciu o różne grupy ryzyka. Na koniec obliczymy 95% przedziały ufności wokół różnicy w proporcjach i względnego ryzyka skażenia skóry po antyseptycznym przygotowaniu skóry. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu wersji Stata 11.0 (Stata Corp., College Station, TX).

Oszacowanie wielkości próbki — oszacowanie wielkości próbki dla celu drugorzędnego nr 1 opiera się na pierwotnym wyniku zanieczyszczenia skóry po jej przygotowaniu. Metaanaliza danych z niepołożniczych zabiegów chirurgicznych wskazuje na 39% kontaminacji po przedoperacyjnym przygotowaniu skóry jodem i 18% po zastosowaniu chlorheksydyny [17]. Na podstawie założonego wskaźnika zanieczyszczenia 39% w grupie jodu i 50% różnicy w zanieczyszczeniu skóry jako istotnej klinicznie, potrzebnych będzie łącznie 168 badanych (84 chlorheksydyna, 84 jod), aby uzyskać 80% mocy w dwu- test chi-kwadrat z ogonem i α 0,05.

CEL DRUGORZĘDNY NR 2 Wynikiem celu drugorzędnego 2 jest możliwa do przypisania oszczędność kosztów (jeśli występują), zdefiniowana jako różnica w całkowitych kosztach między kobietami, które przed operacją przygotowały skórę jodem i chlorheksydyną.

Metody/Analiza danych — opracowany zostanie model analizy kosztów i korzyści, przedstawiający decyzję o zastosowaniu chlorheksydyny lub jodu u pacjentki poddawanej cesarskiemu cięciu. Koszt wdrożenia każdej strategii będzie obejmował koszty zakupu środków antyseptycznych. W przypadku każdej strategii antyseptycznej pacjent miałby wówczas prawdopodobieństwo późniejszego rozwoju zakażenia miejsca operowanego na podstawie wyników badania z randomizacją w ramach głównego celu. Obliczymy koszty poniesione przez pacjentów, u których rozwinęła się i nie rozwinęła infekcja.

Koszty zostaną pozyskane z bazy danych kalkulacji kosztów Barnes-Jewish Hospital dla przyjęcia na operację i każdej ponownej hospitalizacji oraz wizyt w gabinecie w ciągu 30 dni po cięciu cesarskim. Ewentualne oszczędności kosztów będą stanowić różnicę między kosztami w obu grupach. Analiza kosztów i korzyści zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania TreeAge Pro 2009 (oprogramowanie TreeAge).

Oszacowanie wielkości próby — nie przeprowadza się formalnego oszacowania wielkości próby dla celu drugorzędnego nr 2. Analiza kosztów i korzyści będzie oparta na wynikach wśród przedmiotów zapisanych w ramach celu drugorzędnego nr 2.