Die Skin Prep-Studie

FORSCHUNGSDESIGN UND -METHODEN

Dabei handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie, die darauf abzielt, die vergleichende Wirksamkeit der präoperativen Hautvorbereitung mit Chlorhexidin-Alkohol und Jod-Alkohol zur Vorbeugung von Infektionen der Operationsstelle bei einem Kaiserschnitt zu bestimmen.

Die Forscher werden breite Einschlusskriterien verwenden und alle wichtigen Ergebnisse nach dem Intent-to-Treat-Prinzip analysieren. Dieser Ansatz wird eine konservativere Schätzung der Unterschiede zwischen Gruppen ermöglichen und eine bessere Schätzung der Wirksamkeit und der Auswirkungen von Praxisänderungen auf die öffentliche Gesundheit ermöglichen, anstatt nur die Wirksamkeit allein abzuschätzen.

Randomisierung und Behandlung: Eingeschriebene Patienten werden im Verhältnis 1:1 mithilfe einer computergenerierten Randomisierungssequenz zufällig den beiden Hautvorbereitungsmethoden zugeteilt.

Verblindung: Ideal wäre es, sowohl Patienten als auch Ärzte gegenüber dem zur Hautvorbereitung verwendeten Antiseptikum zu verblinden (Doppelblindung). Dies ist jedoch in diesem Versuch nicht möglich. Erstens können die meisten Patienten feststellen, ob ihnen Chlorhexidin oder Jod verschrieben wurde, da die beiden Antiseptika unterschiedliche Farben haben und einen Fleck auf der Haut hinterlassen (rosa bzw. braun). Zweitens sind Ärzte oft im Operationssaal, wenn die Haut für einen Kaiserschnitt vorbereitet wird, und wissen, welches Antiseptikum verwendet wird. Wir werden systematische Verzerrungen minimieren, indem wir dieselben Standardverfahren zur Hautvorbereitung, Hautkultur und Bewertung der Ergebnisse anwenden. Alle Diagnosen einer Infektion an der Operationsstelle werden durch Diagrammüberprüfung anhand der Kriterien des National Nosocomial Infections Surveillance System des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) verifiziert. Der Hauptforscher überprüft die Diagnosen ohne Kenntnis der Gruppe, der die Patienten zugeordnet wurden.

HAUPTZIEL:

Ergebnismaße – Primäres Ergebnis – Anteil der Probanden mit einer Infektion an der Operationsstelle (oberflächliche Inzision [Haut, Unterhautschicht] oder tiefe Inzision [Faszie, Muskel]) innerhalb von 30 Tagen nach der Kaiserschnitt-Entbindung. Eine Infektion der Operationsstelle basiert auf der Diagnose des behandelnden Arztes und wird durch Überprüfung der Krankenakte gemäß den Definitionen des CDC Nosocomial Infections Surveillance System bestätigt.

Sekundäre Ergebnisse – Dauer des Krankenhausaufenthalts, Anzahl der Arztbesuche und Wiedereinweisungen wegen infektionsbedingter Komplikationen, Endometritis, positive Kultur aus der Wundkultur, Hautreizungen und allergische Reaktionen.

Methoden: Die Probanden werden basierend auf der vom Chirurgen ausgewählten Technik einem Kaiserschnitt unterzogen. Die Krankenpflegerin zeichnet Informationen zu Schlüsselvariablen auf, die bekanntermaßen mit einer Infektion der Operationsstelle in Zusammenhang stehen: Verabreichung von Antibiotika (Art und Zeitpunkt), Art des Kaiserschnitts (geplant oder notfallmäßig), Status der Membranen (gerissen oder nicht gerissen), Dauer der Operation, Tiefe der Unterhautschicht (geschlossen oder nicht geschlossen) und die Methode des Hautverschlusses (subkutikuläre Naht oder Klammern) auf Datenerfassungsformularen.

Demografische (Alter, Rasse, sozioökonomischer Status), geburtshilfliche (Parität, Gestationsalter, Indikation für einen Kaiserschnitt, Erweiterung des Gebärmutterhalses zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts, Vorliegen einer Chorioamnionitis, chirurgische Komplikationen) und Neugeborene (Geburtsgewicht, Apgar-Score, pH-Wert der Nabelschnur). werden aus der Patientenakte entnommen.

Die Probanden werden bis zu 30 Tage nach der Entbindung einmal kontaktiert, um die Symptome von Kaiserschnitt-bedingten Infektionen zu beurteilen. Patienten, die Symptome melden, werden zur Nachuntersuchung in die Notaufnahme oder zu ihrem Arzt verwiesen, um sie auf eine Infektion an der Operationsstelle untersuchen zu lassen. Bei allen Probanden, die sich mit einer Wundinfektion im Barnes-Jewish Hospital vorstellen, werden Wundabstriche für aerobe und anaerobe Kulturen entnommen. Von den behandelnden Ärzten werden medizinische Unterlagen eingeholt, um die Diagnose bei jedem postoperativen Besuch in der Praxis oder bei jeder Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen nach dem Kaiserschnitt festzustellen.

Statistische Analyse: Datenanalysen basieren auf dem Intent-to-Treat-Prinzip. Das primäre Ergebnis (Anteil der Probanden mit einer Infektion an der Operationsstelle) und die anderen kategorialen Variablen werden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests gruppenübergreifend verglichen. Der exakte Fisher-Test wird für Variablen verwendet, bei denen die erwartete Zahl in einer der Zellen in 2 x 2-Tabellen <5 ist. Wir berechnen 95 %-Konfidenzintervalle für die Unterschiede in den Proportionen und das relative Risiko einer Infektion der Operationsstelle.

Die Verteilung kontinuierlicher Variablen wird durch visuelle Inspektion von Histogrammen und dem Kolmogorov-Smirnov-Test bewertet. Normalverteilte Variablen werden mithilfe der ungepaarten T-Tests verglichen. Wenn Variablen nicht normalverteilt sind, wird eine Protokolltransformation verwendet, um eine Normalverteilung zu erreichen. Wenn die Daten nach der Log-Transformation immer noch verzerrt sind, wird der Mann-Whitney-U-Test zum Vergleich der Gruppen verwendet.

Es wird erwartet, dass die Ausgangsmerkmale in beiden Gruppen ähnlich sein werden. Für den Fall, dass die Gruppen in Bezug auf Variablen, die signifikant mit dem primären Ergebnis zusammenhängen, unausgeglichen sind, werden ergänzende Analysen durchgeführt, die eine Schichtung der einzelnen Variablen und eine multivariable logistische Regression zur Anpassung mehrerer Kovariaten verwenden.

Geplante Untergruppenanalysen werden durchgeführt für: i. geplante und freiwillige Kaiserschnitte, iii. fettleibige und normalgewichtige Frauen, iii. Subkutikulärer und Klammerverschluss und iv. Frauen mit und ohne chronische Erkrankungen (Diabetes, chronischer Bluthochdruck, Nierenerkrankungen). Mithilfe von Interaktionstests soll festgestellt werden, ob die Wirksamkeit der Hautvorbereitungsmethoden in diesen Untergruppen unterschiedlich ist. Tests mit p <0,05 werden als statistisch signifikant angesehen. Die Analysen werden mit Stata Version 10.0 (Stata Corp., College Station, TX) durchgeführt.

Schätzung der Stichprobengröße: Die Schätzung der Stichprobengröße für das primäre Ziel basiert auf einer angenommenen Baseline-Infektionsrate an der Operationsstelle von 8 % und einer erwarteten klinisch signifikanten Reduzierung der Infektionen an der Operationsstelle um 50 %. Um in einem zweiseitigen Chi-Quadrat-Test mit einem α von 0,05 eine 80-prozentige Aussagekraft zum Erkennen eines 50-prozentigen Unterschieds zu haben, müssen insgesamt 1084 Probanden randomisiert werden. Um einer Abbrecherquote von 10 % Rechnung zu tragen, werden 1.192 Probanden eingeschrieben (596 Chlorhexidin, 596 Jod).

SEKUNDÄRES ZIEL Nr. 1:

Um die Hypothese zu testen, dass die präoperative Hautvorbereitung mit Chlorhexidin und Alkohol bei einem Kaiserschnitt die bakterielle Kontamination an der Operationsstelle im Vergleich zu Povidon-Jod signifikant reduziert. Primärer Endpunkt – Anteil der Probanden mit Hautkontamination an der Operationsstelle nach antiseptischer Vorbereitung. Die Kontamination wird als insgesamt ≥5000 koloniebildende Einheiten pro Milliliter in einer aeroben oder anaeroben Kultur definiert.

Sekundäre Ergebnisse – Arten von Bakterien, die vor und nach der Hautvorbereitung kultiviert wurden, Übereinstimmung von Bakterien an der Operationsstelle nach präoperativer Hautvorbereitung mit Bakterien bei postoperativen Infektionen der Operationsstelle.

Methoden: Zwei Hautabstriche werden quer über den suprapubischen Bereich, 2 Fingerbreit über der Schambeinfuge unmittelbar vor und 5 Minuten nach der Hautvorbereitung, entnommen. Diese Abstriche werden unter aeroben und anaeroben Bedingungen kultiviert. Um sicherzustellen, dass die Gruppen mit hohem Risiko für postoperative Wundinfektionen gut vertreten sind, werden wir sicherstellen, dass adipöse Frauen, Diabetiker und Frauen, die sich einer Kaiserschnittentbindung unterziehen, ausreichend befragt und randomisiert werden.

Statistische Analyse-Datenanalysen basieren auf dem Intent-to-Treat-Prinzip. Das primäre Ergebnis (Anteil der Probanden mit einer Hautkontamination an der Operationsstelle nach der Hautvorbereitung) und die anderen kategorialen Variablen werden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests gruppenübergreifend verglichen. Der exakte Fisher-Test wird für Variablen verwendet, bei denen die erwartete Zahl in einer der Zellen in 2 x 2-Tabellen <5 ist. Tests mit p <0,05 werden als signifikant angesehen. Wir führen auch eine stratifizierte Analyse basierend auf den verschiedenen Risikogruppen durch. Abschließend berechnen wir 95 %-Konfidenzintervalle um den Unterschied in den Proportionen und das relative Risiko einer Hautkontamination nach einer antiseptischen Hautvorbereitung. Die Analysen werden mit Stata Version 11.0 (Stata Corp., College Station, TX) durchgeführt.

Schätzung der Probengröße – Die Schätzung der Probengröße für sekundäres Ziel Nr. 1 basiert auf dem primären Ergebnis einer Hautkontamination nach der Hautvorbereitung. Eine Metaanalyse von Daten aus nicht geburtshilflichen chirurgischen Eingriffen legt eine Kontaminationsrate von 39 % nach präoperativer Hautvorbereitung mit Jod und eine Rate von 18 % nach der Anwendung von Chlorhexidin nahe [17]. Auf der Grundlage einer angenommenen Kontaminationsrate von 39 % in der Jodgruppe und einem klinisch signifikanten Unterschied von 50 % bei der Hautkontamination werden insgesamt 168 Probanden benötigt (84 Chlorhexidin, 84 Jod), um in einem Zwei-Personen-Test eine 80-prozentige Leistung zu erreichen. Tailed-Chi-Quadrat-Test und α von 0,05.

SEKUNDÄRES ZIEL Nr. 2 Das Ergebnis für sekundäres Ziel Nr. 2 ist eine zurechenbare Kosteneinsparung (falls vorhanden), definiert als der Unterschied in den Gesamtkosten zwischen Frauen mit präoperativer Hautvorbereitung mit Jod und Chlorhexidin.

Methoden/Datenanalyse: Es wird ein Kosten-Nutzen-Entscheidungsanalysemodell entwickelt, das die Entscheidung darstellt, ob bei einem Patienten, der sich einem Kaiserschnitt unterzieht, Chlorhexidin oder Jod verwendet werden soll. Die Kosten für die Umsetzung jeder Strategie umfassen die Anschaffungskosten der Antiseptika. Bei jeder Antisepsisstrategie besteht für den Patienten dann eine Wahrscheinlichkeit, dass er später eine Infektion an der Operationsstelle entwickelt, basierend auf den Ergebnissen der randomisierten Studie unter dem primären Ziel. Wir berechnen die Kosten für Patienten, bei denen eine Infektion aufgetreten ist oder nicht.

Die Kosten werden aus der Kostenrechnungsdatenbank des Barnes-Jewish Hospital für die chirurgische Aufnahme und jede Rückübernahme ins Krankenhaus sowie für Arztbesuche innerhalb von 30 Tagen nach dem Kaiserschnitt ermittelt. Etwaige Kosteneinsparungen entsprechen der Differenz zwischen den Kosten in den beiden Gruppen. Die Kosten-Nutzen-Analyse wird mit TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software) durchgeführt.

Schätzung der Stichprobengröße: Für das sekundäre Ziel Nr. 2 wird keine formelle Schätzung der Stichprobengröße vorgenommen. Die Kosten-Nutzen-Analyse basiert auf den Ergebnissen der im Rahmen des sekundären Ziels Nr. 2 eingeschriebenen Fächer.