皮膚の準備に関する研究

研究デザインと方法

これは、帝王切開時の手術部位の感染を防ぐためのクロルヘキシジンアルコールとヨウ素アルコールの術前皮膚製剤の有効性を比較検討することを目的としたランダム化対照臨床試験となる。

研究者は広範な選択基準を使用し、治療意図の原則に従ってすべての主要な結果を分析します。 このアプローチにより、グループ間の差をより控えめに推定できるようになり、有効性のみを純粋に推定するのではなく、実践変更の有効性と公衆衛生への影響をより適切に推定できるようになります。

ランダム化と治療: 登録された患者は、コンピュータで生成されたランダム化シーケンスを使用して 1:1 の比率で 2 つの皮膚前処理方法にランダムに割り当てられます。

盲検化: 皮膚の準備に使用される消毒剤について患者と医師の両方を盲検化する (二重盲検化) ことが理想的です。 しかし、この裁判ではそれは不可能です。 まず、2 つの消毒薬は色が異なり、皮膚にシミが残るため (それぞれピンクまたは茶色)、ほとんどの患者は自分がクロルヘキシジンまたはヨウ素のどちらに割り当てられたかを判断できます。 第二に、医師は帝王切開に向けて皮膚の準備をしているときに手術室にいることが多く、どの消毒薬が使用されているかを知っています。 私たちは、皮膚の準備、皮膚の培養、結果の評価という同じ標準手順を使用することで、体系的なバイアスを最小限に抑えます。 手術部位感染のすべての診断は、疾病管理予防センター (CDC) の国家院内感染監視システムの基準を使用したカルテレビューによって検証されます。 主任研究者は、患者が割り当てられたグループについて知識を持たずに診断を検証します。

主な目的:

アウトカム測定値 - 主要アウトカム - 帝王切開後 30 日以内に手術部位感染 (表層切開 [皮膚、皮下層] または深切開 [筋膜、筋肉]) を患った被験者の割合。 手術部位の感染は、担当医師による診断に基づいて行われ、CDC の院内感染監視システムの定義に従ってカルテのレビューによって検証されます。

副次的アウトカム - 感染関連合併症、子宮内膜炎、創傷培養からの培養陽性、皮膚刺激、アレルギー反応による入院期間、来院回数、再入院回数。

方法 - 被験者は外科医が選択した技術に基づいて帝王切開を受けます。 巡回看護師は、手術部位の感染に関連することが知られている主要な変数に関する情報を記録します: 抗生物質の投与 (種類とタイミング)、帝王切開の種類 (予定または緊急)、膜の状態 (破裂または未破裂)、手術時間、深さデータ収集フォーム上の皮下層（閉じているかどうか）および皮膚の閉鎖方法（皮下縫合またはステープル）。

人口統計（年齢、人種、社会経済的地位）、産科（出産歴、在胎週数、帝王切開の適応、帝王切開時の子宮頸部の拡張、絨毛膜羊膜炎の有無、手術合併症）および新生児（出生体重、アプガースコア、臍帯pH）のデータ患者カルテから抽出されます。

帝王切開に関連した感染症の症状を評価するために、被験者は出産から最大 30 日以内に 1 回連絡されます。 症状を報告した患者は、救急外来で経過観察するか、医師の診察を受けるよう指示され、手術部位の感染がないか検査されます。 創傷感染症を患ってバーンズ・ユダヤ病院を受診したすべての被験者の好気性および嫌気性培養のために創傷綿棒が採取されます。 医療記録は、帝王切開後 30 日以内の術後の診察または再入院のたびに診断を決定するために治療医師から入手されます。

統計分析: データ分析は治療意図の原則に基づいて行われます。 主要転帰（手術部位感染を有する被験者の割合）および他のカテゴリー変数は、カイ二乗検定を使用してグループ間で比較されます。 フィッシャーの直接確率検定は、2 x 2 テーブルのいずれかのセルの期待値が 5 未満である変数に対して使用されます。 比率の差と手術部位感染の相対リスクに関する 95% 信頼区間を計算します。

連続変数の分布は、ヒストグラムの目視検査とコルモゴロフ・スミルノフ検定によって評価されます。 正規分布変数は、対応のない t 検定を使用して比較されます。 変数が正規分布していない場合は、正規分布を達成するために対数変換が使用されます。 対数変換後もデータに偏りが残っている場合は、マン-ホイットニー U 検定を使用してグループを比較します。

ベースライン特性は 2 つのグループで類似していることが予想されます。 主要結果に大きく関連する変数に関してグループのバランスが崩れている場合は、個々の変数の層別化と複数の共変量を調整する多変数ロジスティック回帰を使用して補足分析が実行されます。

計画されたサブグループ分析は以下に対して実行されます。予定帝王切開および選択帝王切開、 iii． 肥満および標準体重の女性、 iii． 皮下およびステープルによる閉鎖、および iv． 慢性疾患（糖尿病、慢性高血圧、腎疾患）のある女性とない女性。 相互作用テストは、皮膚の準備方法の有効性がこれらのサブグループ間で異なるかどうかを判断するために使用されます。 p <0.05 の検定は統計的に有意であるとみなされます。 分析は、Stata バージョン 10.0 (Stata Corp.、テキサス州カレッジステーション) を使用して実行されます。

サンプルサイズの推定: 主な目的のためのサンプルサイズの推定は、8% という想定ベースライン手術部位感染率と、予想される臨床的に有意な手術部位感染の 50% 減少に基づいています。 α 0.05 の両側カイ二乗検定で 50% の差を検出する検出力 80% を得るには、合計 1084 人の被験者をランダム化する必要があります。 10％の脱落率に対応するために、1,192人の被験者が登録されることになる（クロルヘキシジン596人、ヨウ素596人）。

第二の目的 #1:

帝王切開時の術前クロルヘキシジンとアルコールによる皮膚の準備が、ポビドンヨードと比較して手術部位の細菌汚染を大幅に減少させるという仮説を検証するため 主要結果 - 消毒剤の準備後に手術部位の皮膚が汚染された被験者の割合。 汚染は、好気性または嫌気性培養において 1 ミリリットルあたり合計 5000 コロニー形成単位以上と定義されます。

副次的結果 - 皮膚の準備の前後で培養された細菌の種類、術前の皮膚の準備後の手術部位の細菌と術後の手術部位の感染症における細菌の一致。

方法 - 皮膚の準備の直前と 5 分後に、恥骨結合の上の指幅 2 本分上の恥骨上領域を横切って 2 つの皮膚スワブを採取します。 これらのスワブは、好気条件および嫌気条件下で培養されます。 手術部位感染のリスクが高いグループを確実に代表するために、肥満女性、糖尿病患者、緊急帝王切開出産中の女性が適切にサンプル抽出され、無作為化されるようにします。

統計分析 - データ分析は治療意図の原則に基づいて行われます。 主要結果（皮膚の準備後に手術部位の皮膚が汚染された被験者の割合）およびその他のカテゴリー変数は、カイ二乗検定を使用してグループ間で比較されます。 フィッシャーの直接確率検定は、2 x 2 テーブルのいずれかのセルの期待値が 5 未満である変数に対して使用されます。 p <0.05 の検定は有意とみなされます。 また、さまざまなリスクグループに基づいて層別分析も実施します。 最後に、皮膚消毒剤の準備後の皮膚汚染の割合と相対リスクの違いに関する 95% 信頼区間を計算します。 分析は、Stata バージョン 11.0 (Stata Corp.、テキサス州カレッジステーション) を使用して実行されます。

サンプル サイズの推定 - 第 2 の目的 #1 のサンプル サイズの推定は、皮膚の準備後の皮膚汚染の主な結果に基づいています。 非産科外科手術データのメタ分析では、ヨードによる術前皮膚処理後の汚染率は 39%、クロルヘキシジン使用後の汚染率は 18% であることが示唆されています [17]。 ヨウ素群の汚染率 39% と臨床的に有意な皮膚汚染の 50% の差に基づくと、2 つのグループで 80% の検出力を持つには合計 168 人の被験者 (クロルヘキシジン 84 人、ヨウ素 84 人) が必要となります。テール付きカイ二乗検定、α は 0.05。

第 2 の目的 #2 第 2 の目的 #2 の成果は、術前にヨウ素とクロルヘキシジンによる皮膚の準備を行った女性間の総費用の差として定義される、コスト削減 (もしあれば) です。

方法/データ分析 - 帝王切開を受ける患者にクロルヘキシジンとヨウ素のどちらを使用するかの決定を示す費用対効果の決定分析モデルが開発されます。 各戦略の実施コストには、消毒剤の購入コストが含まれます。 各消毒戦略では、主な目的に基づくランダム化試験の結果に基づいて、患者がその後手術部位感染症を発症する可能性が考えられます。 感染症を発症した患者と発症しなかった患者の費用を計算します。

手術入院、再入院、帝王切開後 30 日以内の診察に関する費用は、Barnes-Jewish Hospital の費用計算データベースから取得されます。 コストが削減される場合、それは 2 つのグループのコストの差になります。 費用対効果分析は、TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software) を使用して実行されます。

サンプル サイズの推定 - 第 2 の目的 #2 については、正式なサンプル サイズの推定は行われません。 費用対効果の分析は、第 2 の目的 #2 に基づいて登録された被験者間の結果に基づいて行われます。